Приложение N 4. Подписной лист группы граждан

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача документа о присвоении
адресов объектам адресации, изменении,
аннулировании адресов, присвоении
наименований элементам улично-дорожной сети,
наименовании элементам планировочной
структуры, изменении, аннулировании таких
наименований, расположенным на территории
городского округа Большой Камень", утвержденному
постановлением администрации городского округа
Большой Камень от 29.06.2015 N 1043

                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

группы граждан, выдвинувшей инициативу о ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель группы граждан - __________________________________________

                                     (Ф.И.О., адрес, N телефона)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в 18 лет дополните- льно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения	Согласен (-на) на предоставление неограниченному кругу лиц бессрочного доступа к указанным мною персональным данным.

Подписной лист заверяю:

Представитель группы граждан ________________

                                (подпись)