Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 2

Утверждено
решением Думы Артемовского
городского округа
от 30.07.2015 N 500

                           РАЗРЕШЕНИЕ

                 на осуществление земляных работ

                  N ____________ от ___________

Выдано __________________________________________________________________

       (указывается организация-заявитель либо физическое лицо, их адрес,

                             контактный телефон)

_________________________________________________________________________

на осуществление земляных работ на объекте ______________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование и способ производимых работ, место

                                их проведения)

Сроки производства земляных работ _______________________________________

_________________________________________________________________________

Производитель работ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается производитель работ (подрядная организация), ее адрес

   и телефон; должность, Ф.И.О. ответственного за производство работ)

________________________________

________________________________    М.П.

лицо уполномоченного органа                   ______________ ____________

администрации Артемовского городского округа   дата, подпись    Ф.И.О.

Примечание:

в границах участка   производства   земляных работ   необходимо учитывать

наличие инженерных   сетей согласно представленному проекту (разбивочному

плану либо исполнительной документации).

СОГЛАСОВАНО:

МКУ "Управление   благоустройства" города   Артема до начала производства

земляных работ __________________________________________________________

По окончании производства   земляных работ   нарушенное   благоустройство

восстановлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СОГЛАСОВАНО:

МКУ "Управление благоустройства" города Артема __________________________

_________________________________________________________________________

Действие настоящего разрешения продлено до ______________________________

________________________________ М.П.

лицо уполномоченно