Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту отдела трудовых отношений
по предоставлению государственной услуги по осуществлению
государственной экспертизы условий труда

                                                                  Образец

                                               Начальнику отдела трудовых

                                                  отношений администрации

                                           Уссурийского городского округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

   (полное наименование заявителя (для юридических лиц), фамилия, имя,

          отчество (при наличии) заявителя (для физических лиц))

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии))

     Прошу провести государственную экспертизу___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экспертизы условий труда)

_________________________________________________________________________

 (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности)

  работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием

   структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении

   условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза

                        условий труда)

_________________________________________________________________________

 (сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда

                              (при наличии))

_________________________________________________________________________

(сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее

проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки условий

      труда по обращениям работодателей, их объединений, работников,

        профессиональных союзов, их объединений, иных уполномоченных

       работниками представительных органов, органов Фонда социального

 страхования Российской Федерации, а также иных страховщиков (размер и

    порядок оплаты устанавливается нормативным правовым актом органа

  исполнительной власти Приморского края, уполномоченного на проведение

           экспертизы качества специальной оценки условий труда))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда

  является оценка качества проведения специальной оценки условий труда,

    то в заявлении дополнительно указываются сведения об организации

       (организациях), проводившей специальную оценку условий труда)

Перечень предоставленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель_______________            ___________________________

            (подпись)                    (инициалы, фамилия)