Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации Приморского края
от 18 августа 2015 года N 287-па

"Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства Приморского края, производящим
и реализующим товары (работы, услуги), предназначенные
для внутреннего рынка Российской Федерации и (или)
экспорта, утвержденному постановлением
Администрации Приморского края
от 15 апреля 2015 года N 119-па

Форма

                                                  В департамент экономики

                                               и стратегического развития

                                                         Приморского края

                                                   (уполномоченный орган)

                                                   ______________________

                                                           (от кого)

                            Заявление

    Прошу предоставить субсидию:

     субъекту  малого  или  среднего предпринимательства, производящему и

реализующему  товары  (работы,  услуги),  предназначенные для внутреннего

рынка Российской Федерации, на возмещение затрат, связанных с:

/-\

\-/ <*> уплатой       лизинговых платежей по договорам финансовой  аренды

(лизинга);

     субъекту малого или среднего предпринимательства, производящему    и

реализующему товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта,    на

возмещение части затрат, связанных с:

/-\

\-/ уплатой процентов по кредитным договорам, заключенным      субъектами

малого и среднего предпринимательства не ранее 1 января 2014 года;

--------------------

<*> - В символе нужное отметить знаком "V".

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_______________________ Код причины постановки на учет (КПП)__________________________________
Дата государственной регистрации: "___"____________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:_______________________		места нахождения:_________________
индекс:________________________		индекс:___________________________
город__________________________		город_____________________________
улица__________________________		улица_____________________________
N дома______________, N кв._____		N дома_________, N кв.____________
3. Банковские реквизиты:
р/с_______________ в банке__________________________________
к/с_________________________ БИК___________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность__________________ Ф.И.О. (полностью)_____________________
тел.: эл. адрес:
5. Размер субсидии к возмещению (в рублях)_________________________
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов

     Настоящим подтверждаю:

     1.  В  соответствии со статьями 4, 14 Федерального закона от 24 июля

2007  года  N  209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации":

     являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства:

     а)    средняя   численность  работников  (не  превышает  предельного

значения  до  ста  человек  включительно  -  для  малых; от ста одного до

двухсот пятидесяти человек включительно - для средних):

     за предшествующий календарный год составляет человек;

     б)  выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную  стоимость  не  превышает  предельного  значения (до 800 млн.

рублей - для малых; до 2000 млн. рублей - для средних):

     за предшествующий календарный год составляет рублей;

     в)    суммарная    доля   участия  Российской  Федерации,  субъектов

Российской  Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических

лиц,    иностранных   граждан,  общественных  и  религиозных  организаций

(объединений),  благотворительных  и  иных фондов в уставном (складочном)

капитале (паевом фонде) (%)__________________________;

     суммарная    доля   участия,  принадлежащая  одному  или  нескольким

юридическим    лицам,    не   являющимся  субъектами  малого  и  среднего

предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (%)____________.

     2.    Не    отношусь   к  категориям  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  в отношении которых не может оказываться поддержка,

указанным  в  частях  3,  4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007

года  N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства в

Российской Федерации":

     не являюсь участником соглашения о разделе продукции;

     не   являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией  (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в сфере игорного

бизнеса;

     не  являюсь  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров;

     не  осуществляю  добычу  и  (или) реализацию полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых.

     3.    Зарегистрирован    в    установленном  порядке  на  территории

Приморского края.

     4. Не нахожусь в состоянии ликвидации или банкротства.

     5.  Даю  согласие  на представление налоговыми органами департаменту

экономики  и  стратегического  развития  Приморского  края  документов  и

сведений в отношении заявителя.

     6. Применяемая система налогообложения:

     в текущем____________ году____________;

     в предшествующем отчетном___________ году________.

     7.    Не  имею  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов  и  иных

обязательных  платежей,  подлежащих  уплате  в  бюджеты бюджетной системы

Российской   Федерации  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     8. Не возражаю против выборочной проверки информации.

     9.  Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в целях

получения    государственной    поддержки    и    доступ    к  ним  любых

заинтересованных  лиц  (под  персональными  данными подразумевается любая

информация,  имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных,

в  том  числе  фамилия,  имя,  отчество,  дата  и  место  рождения, адрес

проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  Интернет в соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона

от    24   июля  2007  года  N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации")  и  любые другие действия

(операции) с персональными данными.

     10. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     11.  Обязуюсь,  в  случае  получения  субсидии,  создать  одно новое

рабочее место в текущем финансовом году.

     12.  Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

     Руководитель субъекта малого

     или среднего предпринимательства__________  _____________

                                      (подпись)      Ф.И.О.

     Дата________________

     М.П.

Форма разработана департаментом экономики и стратегического развития Приморского края.