Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных государственного гражданского служащего, а также иных субъектов персональных данных

Приложение N 5
к приказу "Об обработке персональных данных
в департаменте рыбного хозяйства и водных
биологических ресурсов Приморского края"

от 23.07.2015 N 60

                         Типовая форма согласия

на обработку персональных данных государственного гражданского служащего,

               а также иных субъектов персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

     Зарегистрированный (ная) по адресу ________________________________,

     Паспорт серия ______ N __________, выдан __________________________,

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдан)

     Свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам департамента рыбного хозяйства и  водных  биологических

ресурсов Приморского края зарегистрированного по адресу: г.  Владивосток,

ул.  Светланская,  22,  на  обработку  (любое  действие    (операцию) или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;  прежние

фамилия, имя, отчество, дата, место и  причина  их  изменения  (в  случае

изменения);

     владение  иностранными  языками   и   языками   народов   Российской

Федерации; образование (когда и какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);

     выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по

совместительству,  предпринимательскую  и  иную  деятельность),   военная

служба;

     классный  чин   федеральной   государственной     гражданской службы

Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы  субъекта

Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический  ранг,

воинское и (или)  специальное  звание,  классный  чин  правоохранительной

службы (кем и когда присвоены);

     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден

и когда);  степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества,  даты  рождения

близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и  детей),  а  также

мужа (жены);

     места  рождения,  места  работы  и  адреса  регистрации     по месту

жительства (месту пребывания),  адреса  фактического  проживания  близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а   также мужа

(жены);

     фамилии, имена,  отчества,  даты  рождения,  места  рождения,  места

работы и адреса  регистрации  по  месту  жительства  (месту  пребывания),

адреса фактического проживания бывших мужей (жен);

     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и  дети),  а  также

муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в  другое

государство (фамилия,  имя,  отчество,  с  какого  времени   проживают за

границей);

     адрес и дата регистрации по  месту  жительства  (месту  пребывания),

адрес фактического проживания;

     паспорт (серия, номер, когда и кем выдан);

     паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации  за

пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем  выдан);  номер

телефона;

     отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому  учету  (для

граждан, пребывающих в запасе,  и  лиц,  подлежащих  призыву  на  военную

службу); идентификационный номер налогоплательщика;

     номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования; наличие (отсутствие) судимости;

     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     наличие (отсутствие)  заболевания,  препятствующего   поступлению на

федеральную государственную гражданскую службу Российской  Федерации  или

ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также

обязательного психиатрического освидетельствования;

     сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе   и   обязательствах

имущественного характера, а также о доходах,  расходах,  об   имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

Вышеуказанные персональные данные  предоставляю  для  обработки  в  целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на  государственную

гражданскую  службу,  ее  прохождением   и   прекращением     (трудовых и

непосредственно связанных с ними отношений), для  реализации  полномочий,

возложенных на  департамент  рыбного  хозяйства  и  водных  биологических

ресурсов Приморского края действующим законодательством.

     Я ознакомлен (а) с тем, что:

     согласие  на  обработку  персональных  данных   действует   с   даты

подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего   срока   прохождения

государственной  гражданской  службы  (работы)  в  департаменте   рыбного

хозяйства и водных биологических ресурсов Приморского края;

     согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия   на   обработку     персональных данных

департамент рыбного хозяйства и водных биологических ресурсов Приморского

края вправе продолжить обработку персональных  данных  без  согласия  при

наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1  статьи  6,   части 2

статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля  2006   г. N

152-ФЗ "О персональных данных";

     после увольнения с государственной гражданской  службы  (прекращения

трудовых  отношений)  персональные  данные  будут  храниться  в   течение

предусмотренного законодательством Российской  Федерации  срока  хранения

документов;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством Российской Федерации на департамент рыбного хозяйства и

водных биологических ресурсов  Приморского  края  функций,   полномочий и

обязанностей.

     Дата начала обработки персональных данных: _________________________

                                                   (число, месяц, год)

      ________________

        (подпись)