Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации Приморского края
от 25 сентября 2015 года N 373-па

"Приложение N 1
к Порядку определения объема и предоставления
субсидий из краевого бюджета автономной некоммерческой
организации "Региональный центр координации
поддержки экспортно ориентированных
субъектов малого и среднего предпринимательства
Приморского края", утвержденному постановлением
Администрации Приморского края
от 15 апреля 2015 года N 117-па

Форма

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с обеспечением деятельности автономной некоммерческой организации "Региональный центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Приморского края"

1. Сведения об организации:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами: Сокращенное наименование организации:
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Код причины постановки на учет (КПП):
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
Код ОКАТО:
Дата государственной регистрации:
2. Адрес:
почтовый:	места нахождения:
индекс ______________	индекс ____________
город ______________	город ______________
улица _____________	улица ____________
N дома _____, N к. _______	N дома ________, N к. ________
3. Банковские реквизиты:
р/с __________________ в банке _____________________
к/с _________________ БИК ________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность:
Ф.И.О. (полностью):
тел.: ____________________	эл. адрес: __________________
5. Размер субсидии (за счет средств краевого/федерального бюджета)
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель

________________ подпись

______________ Ф.И.О.

"____"________20____г.

М.П.

Форма разработана департаментом экономики и развития предпринимательства Приморского края."