Приложение 4. Протокол обследования психолого-медико-педагогической комиссией ребенка

Приложение 4

                              ПРОТОКОЛ N _____

               обследования психолого-медико-педагогической              

                             комиссией ребенка

                                    I

1. Дата обследования ____________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

3. Год и месяц рождения _________________________________________________

4. Откуда прибыл (класс, сколько лет обучался, адрес места жительства) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Кем направлен ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                     II

                            Анамнестические данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   III

                 Данные медико-педагогического обследования

1. Выделение запаса общих представлений об окружающем, бытовая ориентация

(знание адреса, школы, состава семьи, места жительства и т.п.) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Зрительное восприятие (знание цветов, быстрота узнавания, узнавание по

контуру, отдельным деталям, восприятие сюжетного изображения) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Внимание    (длительность    активного    внимания,     стойкость    и

переключаемость) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Память   (состояние   зрительной,   слуховой   памяти,   механическая,

ассоциативная) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Речь (чистота речи, понимание речи,  словарный  запас,  фонематический

слух, связная речь) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Мышление (способность к обобщению, классификации, исключение  лишнего,

составление  рассказа  по  серии  картинок,  понимание  скрытого  смысла,

выделение сходства и различий, понимание главного в рассказе и т.п.) ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Пространственная  ориентация  (понимание  "право",  "лево",  "вблизи",

"вдали", понимание значение предлогов) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Знания, умения, навыки по  русскому  языку,  математике  и  чтению  (в

пределах программных требований) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                     IV

1.  Работоспособность,    отношение    к    обследованию,    критичность,

использование помощи ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Особенности личности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 V

1. Навыки самообслуживания ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Диагноз ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Решение (выводы) комиссии ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Рекомендации комиссии ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии                 ____________     Гуцалюк Н.В.

Заместитель председателя комиссии,    ____________     Жиркина Л.А.

врач-педиатр

Секретарь комиссии                    ____________     Захарова Г.С.

Врач-психиатр                         ____________     Радченко А.Б.

Врач-офтальмолог                      ____________     Кузьменчук С.К.

Врач-ортопед                          ____________     Сорокин П.А.

Врач-невролог                         ____________     Боровская И.А.

Врач-оториноларинголог                ____________     Децик Е.Н.

Учитель                               ____________     Яковенко В.А.

Логопед                               ____________     Колтович И.П.

Социальный педагог                    ____________     Белоус Н.Н.

Педагог-психолог                      ____________     Новикова Е.Н.

Олигофренопедагог                     ____________     Крикун Л.А.

                          Перечень документов,

           представленных для проведения обследования ребенка:

     1.   согласие  родителей  (законных  представителей)  на  проведение

обследования ребенка;

     2. копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка;

     3.    направление    образовательной    организации,    организации,

осуществляющей  социальное  обслуживание, медицинской организации, другой

организации;

     4.      заключение    психолого-медико-педагогического    консилиума

образовательной     организации    или    специалиста,    осуществляющего

психолого-медико-педагогическое        сопровождение     обучающихся    в

образовательной организации;

     5.    заключение    (заключения)    комиссии   о  результатах  ранее

проведенного обследования ребенка;

     6.  подробная  выписка  из  истории  развития  ребенка с заключением

врачей,    наблюдающих    ребенка  в  медицинской  организации  по  месту

жительства (регистрации);

     7.    характеристика    обучающегося,    выданная    образовательной

организацией;

     8.  письменные  работы  по  русскому  (родному)  языку,  математике,

результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.