Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к настоящим Правилам

                  Согласие на обработку персональных данных              

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю   согласие  департаменту  здравоохранения  Приморского  края  на

обработку  и  использование  моих персональных данных с целью организации

оказания  высокотехнологичной медицинской помощи и подтверждаю, что давая

такое  согласие,  я  действую  своей  волей и в своих интересах. Согласие

распространяется на следующую информацию:

1. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

3. Данные документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Данные  страховой  медицинской  организации,  серия  и   номер  полиса

страхового   медицинского   обязательного  страхования  граждан  пациента

(при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Данные  страхового  номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при

наличии)

_________________________________________________________________________

8. Данные о законном представителе

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                             проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Данные документа, удостоверяющего личность законного представителя

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в  том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации  и  иных  данных  по

телефонам,    указанным   в   заявлении   согласен  (согласна),   (нужное

подчеркнуть) Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента __________/_______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы

(N Талона на оказание ВМП) ______________________________________________

Принял _________________________                _________________________

        (дата приема заявления)                    (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)- - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял ___________________________              _________________________

         (дата приема заявления)                  (подпись специалиста)