Приложение

Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

           Согласие на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект)________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность_________________________________________

                                        (вид документа)

выдан____________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу:_______________________________________

даю свое согласие________________________________________________________

                               (кому, указать организацию)

Зарегистрированному по адресу:___________________________________________

На обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

     1.  Оператор  осуществляет  обработку  персональных  данных Субъекта

исключительно в целях____________________________________________________

     2.    Перечень    персональных  данных,  передаваемых  Оператору  на

обработку:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - паспортные данные;

     - контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);

     - фактический адрес проживания;

     - адрес размещения офиса;

     - прочие.

     3.  Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных

данных,  то  есть  совершение, в том числе, следующих действий: обработку

(включая    сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных  данных), при этом общее описание вышеуказанных

способов  обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ,  а  также  на передачу такой информации третьим лицам, в

случаях,  установленных  нормативными  документами  вышестоящих органов и

законодательством.

     4. Настоящее согласие действует бессрочно.

     5.  Настоящее  согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент

по    соглашению    сторон.    В    случае  неправомерного  использования

предоставленных    данных  соглашение  отзывается  письменным  заявлением

субъекта персональных данных.

     6.    Субъект  по  письменному  запросу  имеет  право  на  получение

информации,  касающейся обработки его персональных данных (в соответствии

с п. 4 ст. 14 Федерального закона  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ).

"___"______ 20__г.               ______________   _______________________

                                    Подпись                 ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от   27

июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области

защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"______ 20__г.               ______________   _______________________

                                    Подпись                 ФИО