Приложение 3. Форма заявления о проведении обследования ребенка

Приложение 3

Утверждена
постановлением администрации
Артемовского городского округа
от 30.03.2015 N 2009-па

                                                                    ФОРМА

                                    В     психолого-медико-педагогическую

                                    комиссию   Артемовского    городского

                                    округа

                                    от родителя (законного представителя)

                                    ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: ________________,

                                    электронный адрес: __________________

                             Заявление

     Прошу провести обследование моего ребенка (сына, дочери)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

обучающегося (воспитывающегося) в __________ классе (группе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать учреждение, в котором обучается (воспитывается) ребенок,

         в случае если не посещает учреждение также указать)

Перечень прилагаемых документов:

1.

-------------------------------------------------------------------------

2.

-------------------------------------------------------------------------

3.

-------------------------------------------------------------------------

4.

-------------------------------------------------------------------------

Информацию о месте,    дате и времени    проведения  обследования просьба

предоставить:

                                              ___________________________

                                                       (подпись)

                                             "____" _____________ 20__ г.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ______________________________________________________________, в

соответствии с требованиями   Федерального закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ

"О персональных данных" подтверждаю свое согласие на получение, обработку

и     передачу       персональных       данных       моего        ребенка

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует с момента его  подачи  на   период   до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную  информацию,    определяемых   в     соответствии с

законодательством    Российской  Федерации,  либо  до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     "____" __________ ___ г. _____________   ___________________________

                                (подпись                 Ф.И.О.

                               заявителя)