Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации Приморского края
от 10 ноября 2015 года N 427-па

"Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного отбора социально ориентированных
некоммерческих организаций в Приморском крае в целях предоставления
им субсидий из краевого бюджета на частичное возмещение расходов
по реализации общественно значимых программ (проектов),
утвержденному постановлением Администрации Приморского края
от 19 января 2015 года N 19-па

Форма

Заявка
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций в Приморском крае в целях предоставления им субсидий из краевого бюджета на частичное возмещение расходов по реализации общественно значимых программ (проектов) (полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с уставом)

I. Общая информация о социально ориентированной некоммерческой организации
1.1.	Сокращенное наименование (если имеется) социально ориентированной некоммерческой организации в Приморском крае (далее - СО НКО)
1.2.	Организационно-правовая форма СО HKO
1.3.	Дата государственной регистрации СО HKO (при создании до 01 июля 2002 года)
1.4.	Дата внесения записи о создании СО HKO в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 года)
1.5.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) СО HKO
1.6.	Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) СО HKO
1.7.	Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) СО HKO
1.8.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) СО HKO
1.9.	Код причины постановки на учет (КПП) СО HKO
1.10.	Номер расчетного счета СО HKO
1.11.	Наименование банка, в котором открыт расчетный счет СО HKO
1.12.	Банковский идентификационный код (БИК) СО HKO
1.13.	Номер корреспондентского счета СО HKO
1.14.	Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа СО HKO
1.15.	Почтовый адрес СО HKO
1.16.	Телефон СО HKO
1.17.	Сайт СО HKO в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
1.18.	Адрес электронной почты СО HKO
1.19.	Наименование должности руководителя СО HKO
1.20.	Фамилия, имя, отчество руководителя СО HKO
1.21.	Численность работников СО HKO
1.22.	Численность добровольцев СО HKO
1.23.	Численность учредителей (участников, членов) СО HKO
1.24.	Общая сумма денежных средств, полученных СО HKO в предыдущем году, тыс. рублей, в том числе:
1.24.1.	Взносы учредителей (участников, членов), тыс. рублей
1.24.2.	Гранты и пожертвования юридических лиц, тыс. рублей
1.24.3.	Пожертвования физических лиц, тыс. рублей
1.24.4.	Средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
1.24.5.	Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей;
1.24.6.	Доход от целевого капитала, тыс. рублей
II. Информация о деятельности, осуществляемой СО HKO (не более 1 стр.)
2.1.	Наименования городских округов и муниципальных районов Приморского края, на территории которых осуществляется деятельность СО HKO
2.2.	Количество структурных подразделений СО НКО, на основании чего созданы (решение учредителей, правления и проч.)
2.3.	Наименования городских округов и муниципальных районов, на территории которых были реализованы программы (проекты) СО HKO за период не менее одного года, но не более трех лет до начала приема заявок на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций в Приморском крае в целях предоставления им субсидий из краевого бюджета на частичное возмещение расходов по реализации общественно значимых программ (проектов) (далее - заявка)
2.4.	Количество реализованных программ (проектов), мероприятий, акций, имеющих социальный эффект (с участием более 20 человек), за период деятельности СО HKO сроком не менее одного года, но не более трех лет до начала приема заявок
2.5.	Наличие собственного сайта СО HKO в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, обновляемого не реже двух раз в месяц
2.6.	Наличие опыта взаимодействия с органами государственной власти, органами местного самоуправления, в том числе участие в работе общественных экспертных советов в Приморском крае, общественных экспертных советов муниципальных образований Приморского края, участие в подготовке проектов законов Приморского края и иных нормативных правовых актов Приморского края, муниципальных образований Приморского края
III. Информация о программе (проекте), представленной в составе заявки
3.1.	Наименование программы (проекта)
3.2.	Наименования городских округов и муниципальных районов, на территориях которых будет реализовываться программа (проект)
3.3.	Наименование органа управления СО НКО, утвердившего программу (проект)
3.4.	Дата утверждения программы (проекта)
3.5.	Срок реализации программы (проекта), в том числе:
3.5.1	Сроки реализации отдельных мероприятий программы (проекта)
3.6.	Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта), рублей, в том числе1:
3.6.1.	Объем заявленной потребности в субсидии из краевого бюджет, рублей
3.6.2.	Объем софинансирования программы (проекта) за счет средств из внебюджетных
	источников, рублей

1 Расчет планируемых расходов на реализацию программы (проекта) прилагается по форме в соответствии с приложением к заявке.

Перечень документов, прилагаемых к заявке (с указанием количества листов):

1. __________________________________________________________;

2. __________________________________________________________;

3. __________________________________________________________;

4. ...

Примечание:

Если информация, включенная в состав заявки и прилагаемых к ней документов, содержит персональные данные, в состав заявки должны быть включены согласия субъектов этих данных на их обработку, соответствующую условиям конкурсного отбора. В противном случае включение в состав заявки информации, содержащей персональные данные, не допускается.

Настоящим подтверждаю:

1. СО HKO создана в предусмотренных Федеральным законом от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" формах и осуществляет на территории Приморского края в соответствии со своими учредительными документами деятельность, направленную на решение социальных проблем, развитие гражданского общества, а также один или несколько видов деятельности, предусмотренных статьей 3 Закона Приморского края от 5 апреля 2013 года N 183-КЗ "О поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций в Приморском крае", и не является государственным (муниципальным) учреждением.

2. СО HKO зарегистрирована в качестве юридического лица на территории Приморского края не менее чем за год до дня начала приема заявок.

3. СО HKO не находится в процессе ликвидации; решение арбитражного суда о введении и (или) о продлении срока внешнего управления, о признании несостоятельной (банкротом) и об открытии конкурсного производства, а также приостановлении деятельности в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день начала приема заявок и прилагаемых к ним документов отсутствует.

4. СО HKO не имеет задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации.

5. СО HKO не имеет фактов нецелевого использования ранее предоставленных субсидий из федерального бюджета, краевого бюджета или местного бюджета в течение последних трех лет до дня начала приема заявок и прилагаемых к ним документов.

6. CO HKO не имеет в составе учредителей общественных объединений, являющихся политическими партиями (далее - политические партии), в уставе отсутствует использование наименования политической партии, отсутствуют факты передачи пожертвований политической партии или её региональному отделению в течение последних трех лет до дня начала приема заявок и прилагаемых к ним документов.

7. Достоверность информации, представленной в заявке и в приложенных к ней документах на участие в конкурсном отборе СО HKO в целях предоставления субсидии из краевого бюджета на частичное возмещение расходов по реализации общественно значимых программ (проектов).

8. С условиями конкурсного отбора ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя СО НКО)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.	"__" ___________ 20_ г.

Форма разработана департаментом внутренней политики Приморского края".

Приложение
к заявке на участие в конкурсном отборе социально ориентированных
некоммерческих организаций в Приморском крае в целях предоставления
им субсидий из краевого бюджета на частичное возмещение расходов
по реализации общественно значимых программ (проектов)

Расчет планируемых расходов

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с уставом)

на реализацию общественно значимой программы (проекта)

(наименование социально значимой программы (проекта))

1. Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно значимой программы (проекта)

(наименование социально значимой программы (проекта)

(далее программа (проект)) ______________________ рублей, в том числе:

объем заявленной потребности в субсидии из краевого бюджета ____________________ (руб.);

объем софинансирования программы (проекта) за счет средств из внебюджетных источников ____________________ (руб.).

2. Административные расходы, связанные с реализацией программы (проекта), в том числе:

2.1. Оплата труда штатных работников организации, участвующих в реализации программы (проекта)

Наименование штатной должности	Заработная плата работника, руб./месяц	Процент занятости в реализации программы (проекта)	Оплата труда работника за участие в реализации программы (проекта), руб./месяц	Количество месяцев участия работника в реализации программы (проекта)	Общая сумма оплаты труда, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату труда, руб.
1	2	3	4	5	6	7
				Итого:

2.2. Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды за штатных работников организации

	Тариф, проценты	Общая сумма страховых взносов, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату страховых взносов, руб.
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование
Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	Итого:

2.3. Текущие расходы, связанные с реализацией программы (проекта):

	Сумма оплаты за товары/услуги в месяц, руб.	Количество месяцев оплаты за товары/услуги	Общая сумма оплаты за товары/услуги, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату товаров/услуг, руб.
Аренда помещения1
Оплата коммунальных услуг
Приобретение канцелярских товаров и расходных материалов
Оплата услуг связи (телефон, доступ к информационно-телекоммуникационной сети Интернет)
Оплата банковских услуг
		Итого:

1 В части площади помещения, необходимого для реализации программы (проекта), указать площадь и размер арендной платы за один кв. м. В случае изменения арендуемой площади в течение срока реализации программы (проекта) указывается средняя сумма в месяц или расходы на аренду помещения приводятся в нескольких строках.

2.4. Приобретение основных средств и программного обеспечения в целях реализации программы (проекта):

Наименование основных средств/ программного обеспечения	Стоимость единицы основного средства / программного обеспечения, руб.	Количество единиц основных средств / программного обеспечения	Общая сумма стоимости основных средств / программного обеспечения, руб.	Размер потребности в субсидии на приобретение основных средств/ программного обеспечения, руб.
1	2	3	4	5
		Итого:

2.5. Оплата по гражданско-правовым договорам, заключенным в целях реализации программы (проекта):

Выполняемые работы (оказываемые услуги)	Вознаграждение, руб.	Страховые взносы, руб.	Общая сумма вознаграждений и страховых взносов, руб.	Размер потребности в субсидии на плату вознаграждений и страховых взносов, руб.
		Итого:

2.6. Командировочные расходы, связанные с реализацией программы (проекта):

Наименование должности	Расходы по проезду до места назначения и обратно, руб.	Расходы по найму жилого помещения, руб. в день	Суточные, руб. в день	Количество дней нахождения в командировке	Общая сумма командировочных расходов, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату командировочных расходов, руб.
				Итого:

2.7. Прочие расходы, связанные с реализацией программы (проекта):

Наименование расходов			Общая сумма расходов, руб.	Размер потребности в субсидии на оплату расходов, руб.
	Итого:

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(главный бухгалтер организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
м.п.		"__" ___________ 20__ г.

Форма разработана департаментом внутренней политики Приморского края