Приложение N 3. Направление на исследование больного

Приложение N 3
к Приказу ДЗПК
N 402-о от 21.05.2015 г.

                        Направление на исследование N                    

в _______________________________________________________________________

Наименование ЛПО, направившей пробы, телефон для связи, адрес электронной

почты: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер пробы: _______N карты стационарного больного: _____

Ф.И.О. больного: __________ дата рождения _____________ пол _____________

Место жительства (адрес): _______________________________________________

Род занятий (место работы): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (предполагаемый диагноз, патологоанатомический диагноз), основные

симптомы болезни: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заболевания (в летальных случаях также дата смерти и дата  вскрытия)

_________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примененные лекарственные препараты (наименование, дата, доза): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид материала, на какие нозоформы провести исследования _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и время отбора  материала,  условия  хранения  и  доставки  (указать

первичная или повторная проба):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пробы отобрал _____________________ пробы доставил ______________________

                 должность Ф.И.О.                     должность Ф.И.О.

Ф.И.О. врача и подпись: _________________________________________________