Приложение 4. Памятка пациенту, направленному постановлением суда для прохождения диагностики, профилактического наблюдения, лечения и (или) медицинской реабилитации по поводу наркологического заболевания

Приложение 4
к Инструкции

Памятка
пациенту, направленному постановлением суда для прохождения диагностики, профилактического наблюдения, лечения и (или) медицинской реабилитации по поводу наркологического заболевания

Получая диагностику, профилактическое наблюдение, лечение и (или) реабилитацию по решению суда, пациент находится в группе активного диспансерного (профилактического) наблюдении и обязан посещать специалистов наркологического подразделения (наркологического диспансера) в точном соответствии с Индивидуальным планом диагностических, профилактических мероприятий, лечения и (или) медицинской реабилитации. При невозможности посетить наркологическое подразделение (наркологический диспансер), обязательно проинформировать об этом лечащего врача психиатра-нарколога (Ф.И.О. врача) ______________ по телефону: (____) _______________

По окончании срока прохождения лечения и (или) медицинской реабилитации, пациент переводится из группы активного динамического наблюдения в группу диспансерного наблюдения. При выполнении всех необходимых условий диагностических, профилактических мероприятий, лечения и медико-социальной реабилитации, после завершающего комиссионного обследования, пациенты снимаются с диспансерного (профилактического) наблюдения, если иное не предписано решением суда: с зависимостью от наркотиков - при воздержании от употребления наркотических средств в течение пяти лет.

Расписка

Я,								проживающий по
(Ф.И.О. пациента, написанное его рукой)
адресу:											,
ознакомлен врачом психиатром-наркологом с условиями прохождения назначенного
мне Индивидуальным планом диагностических, профилактических мероприятий, лечения и реабилитации лечения от
									,	с ними
согласен и обязуюсь их выполнять. Я также ознакомлен с тем, что в случае самостоятельного прекращения или невыполнение условий Индивидуального плана диагностических, профилактических мероприятий, назначенного курса лечения и (или) медицинской реабилитации, я буду привлечен к административной ответственности по ст. 6.9.1. КоАП РФ, предусматривающей наказание в виде наложения административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до тринадцати суток. Даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и обработку моих персональных данных. Даю свое согласие на получение объективных сведений обо мне от:
1				,	тел.:
ф.и.о., степень родства
2				,	тел.:
ф.и.о., степень родства
Копию настоящей памятки получил.
						Подпись