Приложение N 3. Заявка на аккредитацию журналиста СМИ в Думе Дальнегорского городского округа

Приложение N 3
к Правилам аккредитации журналистов средств массовой
информации в Думе Дальнегорского городского округа

Форма
				Председателю Думы Дальнегорского городского округа
ЗАЯВКА на аккредитацию журналиста СМИ в Думе Дальнегорского городского округа (оформляется на официальном бланке)
Заявитель:		_____________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица)
Наименование СМИ: ________________________________________________________________________ Прошу рассмотреть заявку на аккредитацию журналиста
			(Ф.И.О., должность)
в Думе Дальнегорского городского округа.
Сведения о СМИ:
N п/п	Наименование				Сведения
1.	Учредитель (соучредители)
2.	Почтовый и электронный адреса учредителей (при наличии)
3.	Номера телефона и телефакса учредителей (при наличии)
4.	Периодичность выпуска, максимальный объем и тираж (для периодических печатных изданий)
5.	Тематика и (или) специализация
6.	Территория и форма распространения
7.	Ф.И.О. главного редактора
8.	Адрес, в том числе почтовый и электронный (при наличии)
9.	Номера телефонов и телефаксов
10.	Перечень оборудования прессы, радио, телевидения, которые журналисты СМИ намерены использовать для профессиональных действий
Перечень прилагаемых документов: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________
Главный редактор				__________________/ _____________/ М.П.