Приложение N 1. Положение об организации медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата по профилю "медицинская реабилитация" в медицинских организациях Приморского края

Приложение N 1
к приказу ДЗПК
от 8.07.2015 г. N 558-о

Положение
об организации медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата по профилю "медицинская реабилитация" в медицинских организациях Приморского края

1. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, опорно двигательного аппарата осуществляется независимо от срока начала острого заболевания при условии стабилизации клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации.

2. Медицинская реабилитация больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация включает в себя простые и сложные медицинские услуги.

3. Основным критерием оценки тяжести состояния пациента для определения объема реабилитационной помощи и маршрутизации на этапах оказания реабилитационной помощи является модифицированная шкала Рэнкина (приложение N 1 к данному Положению).

4. Приказом МЗ РФ от 29.12.2012 N 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации" в медицинской организации предусмотрено наличие мультидисциплинарной бригады (далее - МДБ). Состав МДБ определяется с учетом профиля медицинской организации, оказывающей помощь по профилю "медицинская реабилитация".

5. Медицинская реабилитация проводится в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская реабилитация проводится поэтапно. Выделяют три этапа медицинской реабилитации в зависимости от периода заболевания и тяжести нарушения функций.

Первый этап. Организационно первый этап реабилитационной помощи начинается с момента поступления больного в реанимационное отделение специализированного центра (отделения). Технологически оказание реабилитационной помощи начинается с первых часов заболевания (в раннем послеоперационном периоде) в рамках стандартов специализированной помощи по соответствующему профилю (неврология, травматология, нейрохирургия и т.д.). Затраты на оказание услуг по реабилитации включены в тариф профильной стационарной помощи.

Цель и задачи медицинской реабилитации на первом этапе - достижение максимально возможного реабилитационного потенциала, компенсация соматического и неврологического статуса, ранняя вертикализация пациента (в срок до 48 часов пребывания в отделении реанимации), мобилизация в пределах двигательного и стато-координаторного дефицита, коррекция дисфагии и нутритивного дефицита, адаптация к элементарному бытовому самообслуживанию (личная гигиена), начальная коррекция нарушений речи, ранняя коррекция когнитивных нарушений.

Второй этап. Организационно медицинская реабилитация на втором этапе начинается с момента поступления пациента в специализированное реабилитационное отделение (специализированное отделение в структуре многопрофильных больниц, реабилитационный центр). Оказание реабилитационной помощи на втором этапе осуществляется в медицинских организациях, оказывающих помощь по профилю "медицинская реабилитация" и имеющих соответствующую лицензию. Затраты на оказание услуг по реабилитации на втором этапе включены в тариф по профилю "медицинская реабилитация".

Пациенты, нуждающиеся в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, направляются на второй этап реабилитации вне зависимости от сроков заболевания, но обязательно при наличии перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), стабильности клинического состояния пациента, когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций, при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза. Как правило, такие пациенты соответствуют уровню социально-бытовой зависимости в 4 балла по шкале Рэнкина.

Цель и задачи медицинской реабилитации на втором этапе: снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл от уровня, достигнутого на первом этапе, мобилизация до уровня ходьбы без посторонней помощи, самостоятельное питание и полное бытовое самообслуживание, восстановление речи до уровня адаптации к общению с близкими, восстановление когнитивного статуса до уровня ориентации в себе, времени, пространстве.

Также задачей второго этапа является определение реабилитационного прогноза и дальнейшей индивидуальной реабилитационной программы для направления пациентов на следующий этап реабилитации.

Третий этап. Организационно медицинская реабилитации на третьем этапе проводится в специализированном дневном стационаре и амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, а также выездными мультидисциплинарными бригадами. На третий этап реабилитации в плановом порядке принимаются больные вне зависимости от давности заболевания при наличии реабилитационного потенциала и при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию. Как правило, такие пациенты соответствуют уровню социально-бытовой зависимости в 1-3 балла по шкале Рэнкина.

Цель и задачи медицинской реабилитации на третьем этапе: снижение показателя бытовой зависимости не менее чем на 1 балл от уровня, достигнутого на предыдущем этапе, улучшение способности ходьбы без посторонней помощи, полное бытовое самообслуживание, улучшение качества, улучшение когнитивного статуса, улучшение социальной адаптации, качества жизни.

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследования (5 баллов по шкале Рэнкина), медицинская реабилитация осуществляется в отделениях паллиативной помощи или по месту жительства и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

6. Противопоказания к направлению на реабилитацию второго и третьего этапов могут быть абсолютные и относительные.

Абсолютные:

- отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитации;

- прогрессирующий неврологический дефицит;

- состояние декомпенсации соматических функций, требующих их аппаратной поддержки (ИВЛ, гемодиализ и т.д.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и т.д.), кахексия любого происхождения;

- клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, диарея и т.д.);

- инфекционные и венерические заболевания в острой или заразной форме, все формы туберкулеза в активной стадии;

- эпилепсия с частыми (более 3 раз в месяц) приступами на фоне изменения личности;

- состояния после радикального или паллиативного лечения злокачественных новообразований при отсутствии заключения онколога о возможности проведения реабилитации;

- грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими.

Относительные:

- отсутствие визуализации состояния головного и спинного мозга;

- нестабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность II-Б - III стадии;

- сложные жизнеопасные нарушения ритма (бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени), требующие инвазивного или оперативного лечения;

- тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей;

- сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

- выраженный болевой синдром.

7. Госпитализация на второй и третий этапы медицинской реабилитации осуществляется в плановом порядке. Предложение о направлении пациента на медицинскую реабилитацию принимается врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациент находится на лечении в круглосуточном стационаре в острый период заболевания (или другой медицинской организации, где пациент проходил лечение), по предложению заведующего профильным отделением, и оформляется в виде направления на консультацию реабилитолога. Окончательное решение о приеме пациента на медицинскую реабилитацию принимается отборочной комиссией медицинской организации, проводящей реабилитацию.

8. При поступлении пациент должен иметь при себе паспорт, полис обязательного медицинского страхования, выписной эпикриз медицинской организации с указанием эффективности проведенного лечения, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований (в том числе данных нейровизуализации), исследования уровня функциональных нарушений и степени приспособления к факторам окружающей среды, рекомендуемого этапа реабилитации, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, реабилитационного прогноза и целей реабилитации, направление на реабилитацию по форме (приложение N 2 к данному Положению).

9. Транспортировка больного в реабилитационное отделение и обратно в случае необходимости продолжения лечения на базе медицинской организации после выписки из реабилитационного отделения осуществляется силами направляющей медицинской организации или структурными подразделениями (станциями) скорой медицинской помощи с медицинским сопровождением.

10. По завершению каждого этапа реабилитации специалист реабилитационного отделения заполняет "Карту реабилитационного мониторинга" (далее - карта) (приложение N 3 к Положению), которая передается на следующий этап вместе с выписными документами.

11. Результаты экспертизы в ежеквартальном режиме оформляются в виде отчета о ходе исполнения настоящего положения в медицинских организациях Приморского края и предоставляются заместителю директора ДЗ ПК, отвечающего за вопросы организации оказания специализированной медицинской помощи.