Приложение N 2. Направление на медицинскую реабилитацию в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Приложение N 2
к "Положению об организации реабилитационной помощи
больным с заболеваниями центральной и периферической
нервной системы в медицинских организациях Приморского края"

НАПРАВЛЕНИЕ на медицинскую реабилитацию в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)
Телефон (факс), электронная почта МО: ___________________________________ Пациент ФИО _____________________________________________________________________ Дата рождения _______________________________________________ ___________ Адрес ___________________________________________________________________ Полис _______________________________________________ ____________________
	(номер	код территории			код СМО)
Дата предполагаемой выписки _______________________________ _____________ Направлен (название направившей МО) _____________________________________ Диагноз: ________________________________________________________________
Цель направления: 1. Уменьшение двигательного дефицита. 2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания, 3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания. 4. Снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к самообслуживанию. 5. Определение реабилитационного потенциала и разработка индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах. Оценка по шкале Рэнкин: ________ баллов Результаты нейровизуализации: Противопоказания:
Абсолютные			Искл.	Относительные		Искл.
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения			искл.	Отсутствие визуализации состояния головного мозга		искл.
Прогрессирующий неврологический дефицит			искл.	Недостаточность кровообращения выше II А стадии		искл.
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ и т.д.) или мониторной коррекции в условиях реанимационного отделения (инотропная поддержка и т.д.)			искл.	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей		искл.
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.)			искл.	Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные, экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени		искл.
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающий продуктивный контакт с окружающими			искл.	Артериальная гипертензия недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек		искл.
Отсутствие родственников или постоянного места жительства, куда пациенты могут быть выписаны после завершения лечения			искл.	Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации		искл.
Ф.И.О. направившего врача ________________________ Подпись заведующего отделением