Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты отдельным категориям медицинских работников

Приложение 2
к приказу ДЗПК
от 20.08.15 N 673-о

                                  _______________________________________

                                    (руководителю уполномоченного органа

                                  исполнительной власти Приморского края)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  электронный адрес: ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу    заключить  договор  о  предоставлении  единовременной

компенсационной   выплаты  отдельным  категориям  медицинских  работников

(далее   -  единовременная  компенсационная  выплата)  в  соответствии  с

Федеральным  законом  29.11.2010  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском

страховании    в   Российской  Федерации",  постановлением  Администрации

Приморского    края    от   20.08.2015  г.  N  292-па  "О  единовременных

компенсационных  выплатах  отдельным  категориям медицинских работников в

2015 году".

     2.    Даю    согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  в

информационных  системах  департамента  здравоохранения Приморского края,

Территориального    фонда    обязательного    медицинского    страхования

Приморского    края,    Федерального   фонда  обязательного  медицинского

страхования и ГКУ "Приморское казначейство"

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт серия ___________________________________________________________

Выдан: __________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Страховое    свидетельство    Государственного    пенсионного страхования

(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________

Диплом __________________________________________________________________

         (наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи, квалификация,

                              специальность)

Наименование    медицинского учреждения, в котором заявитель осуществляет

трудовую деятельность    (в    случае  работы в структурном подразделении

учреждения - наименование структурного подразделения) ___________________

_________________________________________________________________________

(место работы в соответствии с трудовым договором, занимаемая должность,

               дата заключения трудового договора)

Прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

2.    копию  трудового  договора,  заверенную    уполномоченным     лицом

учреждения здравоохранения;

3.    копию      трудовой   книжки,     заверенную  уполномоченным  лицом

учреждения здравоохранения;

4.  копию  диплома    об    окончании образовательного учреждения высшего

профессионального    образования,    заверенную    уполномоченным   лицом

учреждения здравоохранения;

5.  справка    с    банка  с   реквизитами  банка  и  номера  счета,  для

перечисления денежных средств, заверенная печатью банка

Дата                                            подпись

_________________________________________________________________________

     Паспортные  данные  заявителя  проверены.  Заявление  с  приложением

копий документов на ____ листах приняты "__" __________, зарегистрированы

под N ______ _____________ (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

              (подпись)