Приложение N 11. Анкета получателя поддержки

Приложение N 11
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Арсеньевского городского округа, производящим и
(или) реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации и (или) экспорта

Форма

Анкета получателя поддержки информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки ______________________________________________________________________ ______________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) (дата оказания поддержки) ______________________________________________________________________ ______________________________________ (ИНН получателя поддержки) (отчетный год) ____________________________________________________________________ ______________________________________ (система налогообложения получателя поддержки) (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) ______________________________________________________________________ ______________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка) (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки / госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразви- тия России

Гранты на создание малой иннова- ционной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансо- вый займ

Поручи- тельство гаран- тийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентиро- ванных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэф- фективнос- сти

Размещение в Бизнес- инкубаторе или Техно- парке*, кв. м

2

Министерство труда и социальной защиты РФ

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин, и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энерго- сбережение"

Программа "ФАРМА"

Програм- ма "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практичес- кому применению разрабо- ток, выполня- емых в научно- образова- тельных центрах

Выполнение НИОКР малыми иннвацион- ными компаниями в рамках между- народных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки / виды поддержки

Кредит банка

Микро- займ

Имущество в лизинг

Факторин- говые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

** Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измер.

на 1 января 2014 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2015 года (Год оказания поддержки)

на 1 января 2016 года (Первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2017 года (Второй год после оказания поддержки)

1

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3

География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

8

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

9

привлеченные заемные (кредитные) средства

тыс. руб.

9.1

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N

Наименование показателя

Ед. измерения

на 1 января 2014 года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января 2015 года (Год оказания поддержки)

на 1 января 2016 года (Первый год после оказания поддержки)

на 1 января 2017 года (Второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом

1

Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

тыс. руб.

1.1

Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции

%

2

Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями

1

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

1.1

Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

%

2

Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:

ед.

2.1

в том числе: на изобретение

ед.

2.2

в том числе: на полезные модели

ед.

2.3

в том числе: на промышленные образцы

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности

1

Оценка экономии энергетических ресурсов

тыс. руб.

     Индивидуальный

     предприниматель _____________   ________________________

                       (Подпись)      (Расшифровка подписи)

                     М.П.