Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Приморского края

от 20 апреля 1999 г. N 42-КЗ

                               Подписной лист

________________________________________________________________________

     (наименование  муниципального  образования,  где     проводится сбор

                подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения  местного  референдума  с  вопросом  (вопросами)

_______________________________________________________________________ и

зарегистрированную _____________________________________________________:

_________________________________________________________________________

     (наименование органа , выдавшего регистрационное свидетельство).

          Регистрационное свидетельство N ___, выданное "_"____.

NN п.п.	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его доку- мент	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество,  адрес  места

                               жительства,  дата  рождения, серия и номер

                               паспорта или заменяющего его  документа

                               лица,  собиравшего подписи)

                                      (подпись  и   дата   ее   внесения)

 Уполномоченный   представитель инициативной группы:

________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

серия и номер  паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                             (подпись и дата ее внесения)