Приложение 4. Подписной лист в поддержку кандидатов, выдвинутых на должность избирательным объединением, избирательным блоком

Приложение 4
к Закону Тульской области
"О муниципальных выборах
в Тульской области"

Подписной лист (образец)

          Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение кандидатом на

должность ______________________________________________________________,

(наименование    выборного   должностного  лица   местного самоуправления

муниципального    образования)

гражданина ______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество),

родившегося "___"__________ 19__г_,

работающего _____________________________________________________________

                   (должность и место работы, род занятий),

проживающего в  _________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

выдвигающегося __________________________________________________________

(наименование   избирательного    объединения,     избирательного  блока,

инициативной    группы    избирателей)

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или иной документ, удостове- ряющие его личность	Дата внесения подписи	Подпись
--	-------------	---------	----------	----------	--------	--------

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия,  имя,    отчество,  адрес  места жительства,  серия и номер

паспорта  или иного  документа,   удостоверяющего  его  личность,  дата и

подпись   лица,  собиравшего  подписи)

     Уполномоченный представитель: ______________________________________

    (фамилия, имя,  отчество,  адрес  места жительства,   серия  и  номер

паспорта    или  иного  документа,   удостоверяющего  его личность, дата,

подпись.)