Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидатов, выдвинутых избирательным объединением, избирательным блоком

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем     выдвижение     кандидатом

(кандидатами) в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   представительного     или      иного    органа   местного

самоуправления    муниципального    образования)

по одномандатному  (многомандатному)  избирательному округу N____________

_________________________________________________________________________

                (наименование и номер избирательного округа)

гражданина_______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество),

родившегося "___ "_______ 19__ г_,

работающего______________________________________________________________

                   (должность и место работы, род занятий),

проживающего в __________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

выдвигающегося (выдвигающихся)___________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование избирательного  объединения,  избирательного  блока,

инициативной группы избирателей)

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или иной документ, удостове- ряющие его личность	Дата внесения подписи	Подпись
--	-------------	---------	----------	----------	--------	--------

  Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,   отчество,  адрес   места   жительства,   серия  и  номер

паспорта   или  иного  документа, удостоверяющего   его  личность, дата и

подпись  лица,  собиравшего   подписи)

  Уполномоченный представитель: _________________________________________

(фамилия, имя,   отчество,   адрес  места  жительства,   серия  и   номер

паспорта  или  иного  документа,   удостоверяющего   его  личность, дата,

подпись.)