Приложение 3. Типовая форма объемных и финансовых показателей муниципального заказа на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий

Приложение 3
к постановлению
Губернатора Тульской област
от 21 февраля г. 2000 г. N 49

Типовая форма
объемных и финансовых показателей муниципального
заказа на оказание медицинской помощи
в рамках программы государственных гарантий
____________________________________ города, района

Объемы медицинской помощи

      Скорая помощь медицинская - число вызовов на 1000 жителей__________

                                -  число вызовов всего  _________________

      Социально - значимые виды медицинской помощи,

                                     в том числе:  на 1000  жителей всего

      амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)  ________   ________

      стационарная помощь (койко - дни)               ________   ________

      стационарозамещающая помощь (дни)               ________   ________

      Территориальная  программа обязательного медицинского  страхования,

                                     в том числе: на 1000  жителей  всего

      амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)  ________   ________

      стационарная помощь  (койко - дни)              ________   ________

      стационарозамещающая  помощь  (дни)             ________   ________

Финансовые показатели

      Скорая помощь медицинская - стоимость одного вызова, руб.  ________

                                - общая потребность в финанси-

                                  ровании, тыс. руб.             ________

      Социально - значимые виды медицинской помощи,

                                в том числе: стоимость ед. общая  потреб-

                                             объема, руб   ность,

      амбулаторно-поликлиническая                          тыс. руб.

      помощь (посещения)                          __________   __________

      стационарная помощь (койко - дни)           __________   __________

      стационарозамещающая помощь (дни)           __________   __________

      Итого

      потребность на социально - значимые виды медицинской помощи _______

      Территориальная  программа  обязательного медицинского страхования,

                                     в том числе: стоимость    общая пот-

                                                  ед. объема,  ребность,

      амбулаторно-поликлиническая помощь          руб          тыс. руб.

      (посещения)                                    ________   _________

      стационарная помощь (койко - дни)              ________   _________

      стационарозамещающая помощь (дни)              ________   _________

      Итого

      потребность  на     Территориальную     программу     обязательного

      медицинского страхования __________

      Объем бесплатного зубопротезирования ______

      Объем расходов на бесплатное детское питание _______

      Объем бесплатных и льготных медикаментов _______

      Объем   средств,  направляемых  на  специализированное  лечение  за

      пределами области ______

Источники финансирования муниципальной программы, (тыс. руб.)

                              Расчетная   Обеспеченность   Дефицит к

                              стоимость   финансированием  расчетной

                                                           стоимости

      Из бюджета               ________  _________________ ______________

      Из средств ОМС           ________  _________________ ______________

      Из других источников     ________  _________________ ______________

      Всего                    ________  _________________ ______________

N	Наименование показателя	Объемы помощи
		Всего	в т.ч. взрос- лым	в т.ч. детям	в т.ч. сельским жителям
I. Скорая медицинская помощь 1. Число вызовов на 1000 жителей II. Амбулаторная помощь (кроме стационарозамещающих технологий) 2. Врачебных посещений на 1000 жителей 3. Всего врачебных посещений III. Стационарозамещающие технологии 4. Дней дневного стационара на 1000 жителей 5. Дней стационара на дому на 1000 жителей 6. Дней стационара дневного пребывания на 1000 жителей 7. Всего дней стационарозамещающей помощи IV. Стационарная помощь 8. Койко - дней на 1000 жителей 9. Всего койко - дней Потребность в финансировании, млн. руб. I. Скорая медицинская помощь 1. Всего потребность в финансировании II. Амбулаторная помощь (кроме стационарозамещающих технологий) 2. По социально - значимым видам медицинской помощи 3. По территориальной программе ОМС III. Стационарозамещающие технологии 4. По социально - значимым видам медицинской помощи 5. По территориальной программе ОМС IV. Стационарная помощь 6. По социально - значимым видам медицинской помощи 7. По территориальной программе ОМС
Итого: