Приложение 3. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение 3
к Закону Тульской области
"О доплате к государственной
пенсии лицам, замещавшим должности
в органах государственной власти и
управления Тульской области в
составе Союза ССР и РСФСР"

                                     Руководителю _______________________

                                                     (наименование органа

                                        _________________________________

                                          государственной власти области)

                                        _________________________________

                                        (инициалы и фамилия руководителя)

                                     от _________________________________

                                      (фамилия, имя,  отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                                    (последняя должность,

                                                  занимаемая  заявителем)

                                                         Домашний адрес:

                                        _________________________________

                                            Телефон:  ___________________

Заявление

     В соответствии с Законом Тульской области от  "  "  ______2001 года

N  ___ "О доплате к государственной пенсии лицам,  замещавшим  должности

в органах государственной власти и управления Тульской области в составе

Союза  ССР  и   РСФСР"   прошу   установить   мне   ежемесячную  доплату

к    государственной     пенсии  (возобновить    мне   выплату   доплаты

------------------------------------------------------------------------

                     (нужное подчеркнуть)

к  государственной пенсии), назначенной  мне  в  соответствии  с Законом

Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации".

     Государственную пенсию по старости получаю в ______________________

________________________________________________________________________

(наименование  структурного подразделения органа местного самоуправления

по социальной защите населения)

     При  замещении  государственной  должности,  выборной муниципальной

должности,    государственной     должности    государственной   службы,

муниципальной  должности  муниципальной  службы  или  при назначении мне

пенсии  за  выслугу  лет, или дополнительного пожизненного материального

обеспечения обязуюсь в 5-дневный  срок сообщить об  этом  в  структурное

подразделение исполнительного органа государственной власти  области  по

социальной защите населения.

     К заявлению прилагаю:

     1)  решение  органа  государственной власти области об установлении

доплаты к пенсии;

     2) трудовую книжку;

     3) копию трудовой книжки;

     4) паспорт;

     5) заявление о перечислении доплаты к  пенсии  на  лицевой  счет в

сберегательный  банк   (если   выплата   будет    осуществляться   через

сберегательный банк)

___________                                        _____________________

 (дата)                                             (подпись заявителя)

                    ____________________________________________________

                     (подпись, ФИО, должность служащего, уполномоченного

                                               регистрировать заявления)