Приложение 2. Типовая форма муниципального заказа объемов бесплатной медицинской помощи жителям муниципального образования

Приложение 2
к постановлению
Губернатора Тульской области
от 27 сентября 2001 г. N 336

Типовая форма
муниципального заказа объемов бесплатной
медицинской помощи жителям муниципального
образования _________________________
на ___________ год

Среднегодовая численность населения ___________ тыс. чел.

I. Показатели, характеризующие
состояние здоровья населения

Рождаемость               ____________ на 1000 населения

Смертность                ____________ на 1000 населения

Младенческая смертность   ____________ на 1000 родившихся живыми

Заболеваемость общая      ____________ на 1000 населения

Заболеваемость подростков ____________ на 1000 подростков

Заболеваемость детей      ____________ на 1000 детей

Заболеваемость с временной  утратой  трудоспособности  работающего

населения:

               ___________ случаев на 100 работающих,

                           ___________ дней на 100 работающих

Заболеваемость  с временной утратой трудоспособности медиков:

                           ___________ случаев на 100 работающих,

                           ___________ дней на 100 работающих

Число диспансерных  больных,  состоящих на учете _________ на 1000

населения

Число флюорографических   исследований  _______  в%%  к  взрослому

населению

Число обследованных  детей на реакцию Манту _____ в %%  к детскому

населению

II. Объемы медицинской помощи

    Скорая медицинская помощь

Число вызовов (абс.)     _________

Норматив на 1000 жителей _________

    Амбулаторно-поликлиническая помощь

Численность прикрепленного населения ____________ тыс. чел.

                       в т.ч. социально значимые  территориальная

                               виды медицинской    программа ОМС

                                   помощи

Количество посещений (абс.) _______    _________     ________

Норматив на 1000 жителей    _______    _________     ________

    Стационарная помощь

                       в т.ч. социально значимые  территориальная

                                 виды медицинской   программа ОМС

                                      помощи

Количество койко - дней (абс.) _______  _________          ________

Норматив на 1000 жителей       _______  _________          ________

Средняя длительность

пребывания больного в

стационаре                     _______  _________          ________

Оборот койки                   _______  _________          ________

Функционирование койки         _______  _________          ________

Уровень госпитализации         _______  _________          ________

    Дневные стационары

                        в т.ч.  социально значимые территориальная

                                  виды медицинской  программа ОМС

                                      помощи

Количество дней лечения

(абс.)                  ________  _________              ________

в т.ч. при поликлиниках ________  _________              ________

     при стационаре     ________  _________              ________

Норматив на 1000

жителей                 ________  _________              ________

III. Финансовые показатели

                                  Расчетная   Утвержденная

                                  стоимость     стоимость

Стоимость   1 вызова СМП           _______      _______

единицы     1 посещения            _______      _______

объема      1 койко - дня          _______      _______

медицинской 1 дня лечения дневном  _______      _______

помощи      стационаре,

(в руб.)    в т.ч. при поликлинике _______      _______

            при стационаре         _______      _______

Объем финансовых средств за счет всех источников
финансирования (в тыс. руб.)

Виды медицинской помощи	Расчетная стоимость		Утвержденная стоимость
	Всего	По 5 статьям	Всего	По 5 статьям
Скорая медицинская помощь		Х		х
Амбулаторно - поликлиническая помощь		Х		х
в т.ч. по программе ОМС
Стационарная помощь		Х		х
в т.ч. по программе ОМС
Дневной стационар		Х		х
в т.ч. по программе ОМС
Итого медицинская помощь		Х		х
в т.ч. по программе ОМС
Подушевой норматив финансирования на 1 жителя в год
в т.ч. по программе ОМС

IV. Затраты на поддержание системы
здравоохранения, финансируемые за счет
бюджета

ВСЕГО                           Расчетная           Утвержденная

                                стоимость             стоимость

                                 _______               ________

в том числе:

- льготное и бесплатное

  лекарственное обеспечение,     _______               ________

  число жителей, пользующихся

  льготой;                       _______               _______

- бесплатное зубопротезирование, _______               _______

  число жителей, пользующихся

  льготой;                       _______               _______

- бесплатное детское питание,    _______               _______

  число детей от 0 до 3-х лет;   _______               _______

- фельдшерско - акушерские

  пункты (вколичестве  ___,

  штатных единиц _____);         _______               _______