Приложение к порядку взаимодействия в г. Туле субъектов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних и специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации. Ходатайство о помещении несовершеннолетнего в специализированное учреждение

Приложение
к порядку
взаимодействия в г. Туле субъектов системы
профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних и специализированных
учреждений для несовершеннолетних,
нуждающихся в социальной реабилитации

Форма ходатайства

Исх. N ___ от "___" ______200  г.

                                                      Начальнику управления

                                                      социальной защиты населения

                                                      Управы г. Тулы

                                                      Ребровой Т.Л.

---------------------------------------------------------------------------------------------

              (наименование организации, ходатайствующей о направлении ребенка)

---------------------------------------------------------------------------------------------

 ходатайствует о помещении (продлении срока пребывания) в специализированное учреждение для

               ----------------------------------------

                        (ненужное зачеркнуть)

 несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации

---------------------------------------------------------------------------------------------

                                  (наименование учреждения)

---------------------------------------------------------------------------------------------

                                          (Ф.И.О.)

 дата и место рождения

 проживающего(ую) по адресу

 зарегистрированного(ую) по адресу

 в связи с тем, что

                     (причины помещения несовершеннолетнего в специализированное учреждение)

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

 Сведения об образовании

---------------------------------------------------------------------------------------------

 Сведения о родителях или лицах, их заменяющих

---------------------------------------------------------------------------------------------

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место нахождения, состояние здоровья)

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

 Сведения о близких родственниках

                                  -----------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место нахождения)

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

 Перечень прилагаемых документов:

                                  -----------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

 Мероприятия по дальнейшему жизнеустройству несовершеннолетнего и предполагаемые сроки

 исполнения

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

          М.П.                                                           (подпись)