Приложение 4 к Рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при подготовке и проведении выборов депутатов Тульской областной Думы четвертого созыва. Доверенность на получение открепительного удостоверения

Приложение 4
к Рекомендациям по организации
голосования в местах временного
пребывания избирателей при подготовке
и проведении выборов депутатов
Тульской областной Думы четвертого созыва

Доверенность*
на получение открепительного удостоверения

_________________________________________________________________________

(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

_________________________________________________________________________

Дата оформления  доверенности___________________________________2004 года

                                   (прописью число, месяц)

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)

зарегистрированный по месту жительства__________________________________,

уполномачиваю____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

получить  в  соответствующей   окружной   (территориальной,   участковой)

избирательной комиссии открепительное удостоверение  для  голосования  на

выборах депутатов Тульской областной Думы четвертого созыва  по  причине,

указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись ____________________________

            (доверитель)

     Доверенность   составлена   и   подписана   в      присутствии лица,

удостоверившего доверенность.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

        администрации стационарного лечебного учреждения;

_________________________________________________________________________

командира  (начальника)  воинской  части,  соединения,     учреждения или

заведения; уполномоченного  должностного  лица  администрации  учреждения

содержания  под  стражей  подозреваемых   и   обвиняемых   в   совершении

преступлении; уполномоченного должностного лица администрации  учреждения

социальной защиты или  руководителя  соответствующего  органа  социальной

защиты населения)

     Доверенность  выдана  сроком  до  2  октября  2004  г.     без права

передоверия.

     Личность  гражданина,  оформившего   доверенность,   по   документам

установлена.

МП                                                   Подпись_____________

     ___________________________

* Данная доверенность оформляется гражданами, находящимися в местах временного пребывания.

Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее форма может быть иной.