Приложение 2. Опросный лист для проведения опроса жителей рабочего поселка Ломинцевский

Приложение 2
к постановлению
Главы Щекинского
района Тульской области
от 24 декабря 2004 г. N 12-1335

Опросный лист
для проведения опроса жителей рабочего поселка Ломинцевский

N п/п	ФИО	Дата рождения	Место жительства	Согласны ли Вы, чтобы рабочий поселок Ломинцевский был преобразован в сельский поселок Ломинцевский		Подпись участника опроса и дата внесения
				за	против

    Опросный лист заверяю______________________________________________

                       Ф.И.О., дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер паспорта, дата выдачи паспорта,  кем  выдан,  подпись  лица,

проводившегго# опрос, дата ее внесения.

  Число жителей, внесенных в лист на момент проведения опроса - ________

  Число жителей, принявших участие в опросе - ___________

  Количество "За" _________, "Против" ________ вопроса

Председатель комиссии

Секретарь комиссии