Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Тульской области
"О выборах главы муниципального образования,
иного выборного должностного лица
местного самоуправления"

Подписной лист

Выборы _______________________________________________ "___"__________ ____ года

(наименование должности  выборного должностного лица местного самоуправления)

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение

кандидата (независимого кандидата) на должность

________________________________________________________________________________

(наименование должности выборного должностного лица местного самоуправления)

гражданина Российской Федерации ______________________,  родившегося __________,

работающего _________________, проживающего ___________________________________.

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирате- ля	Дата внесения подписи избирателя

Подписной лист удостоверяю:

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия  и

номер (номер),  дата выдачи паспорта или

________________________________________________________________________________

заменяющего  его документа лица, собиравшего подписи, его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата):____________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

указывается в подписном листе с указанием  наименования  соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе     указывается также

принадлежность   кандидата   к    избирательному       объединению (иному

общественному объединению), если о членстве и статусе в нем он  указал  в

заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 7 статьи 31

настоящего Закона.