Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к Закону Тульской области
"О выборах депутатов представительных органов
муниципальных образований, членов иных
выборных органов местного самоуправления"

Подписной лист

Выборы депутатов представительного органа муниципального образования

_________________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

__________________________________________________ "___"_________ __ года

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в  депутаты

представительного органа муниципального образования _____________________

_________________________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

от избирательного объединения "Региональное отделение политической партии

"Новая  Правая  партия"   (избирательного   блока   "Новые     Левые") по

одномандатному (многомандатному) избирательному округу (наименование)

N ___  Сидорова  Сидора  Сидоровича,  родившегося  3  июля     1955 года,

работающего управляющим ОАО "Символ" (г.Ефремовск), проживающего в городе

Ефремовске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополните- льно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи избирателя
1:

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,  дата рождения,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

 собиравшего подписи, его собственноручная   подпись и дата ее внесения)

    Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  и   непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается в подписном листе с  указанием  наименования  соответствующего

иностранного государства. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться сведения о его принадлежности  к  общественному  объединению,

если  это  указано  в  его  заявлении  о   согласии     баллотироваться в

соответствии со статьей 38 настоящего Закона, и  о  его  статусе  в  этом

общественном объединении.