Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Тульской области
"О местном референдуме"

Подписной лист

      Местный  референдум (голосование по вопросам изменения границ

 муниципального образования, преобразования муниципального образования,

отзыва  депутата, члена выборного органа местного самоуправления,

выборного должностного лица местного самоуправления) в  муниципальном

образовании______________________________________________________________

                   (наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

________________________________________________________________________,

(форма непосредственного волеизъявления граждан-референдум, голосование)

выдвинутую инициативной группой по проведению

________________________________________________________________________,

(форма непосредственного волеизъявления граждан-референдум, голосование)

которая зарегистрирована избирательной комиссией вышеуказанного

муниципального образования, регистрационное свидетельство

________________________________________________________________________,

(дата регистрации, номер регистрационного свидетельства)

по вопросу (вопросам), по проекту закона, нормативного правового  акта  в

случае их вынесения на местный референдум)_______________________________

                                          (полная формулировка вопроса

_________________________________________________________________________

(вопросов) или наименование закона, нормативного правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи гражданина	Подпись граждани- на
1.	2	3	4	5	6	7
1..

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

_________________________________________________________________________

места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

дата его выдачи,  подпись лица, собиравшего подписи участников

_________________________________________________________________________

референдума и дата ее внесения)

                         ________________________________________________

                                        (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы:________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

дата рождения, адрес места жительства,  серия  и  номер паспорта или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа, подпись и дата ее внесения)

                         ________________________________________________

                                        (подпись и дата)