Приложение N 4 к разъяснениям порядка формирования и расходования денежных средств избирательных фондов кандидатов, избирательных объединений при проведении выборов депутатов представительных органов муниципальных образований, членов иных выборных органов местного самоуправления. Сведения об общей сумме средств, поступивших в избирательные фонды кандидатов, избирательных объединений и израсходованных из них (на основании данных Сбербанка России)

Приложение N 4
к разъяснениям порядка формирования и расходования
денежных средств избирательных фондов кандидатов,
избирательных объединений при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований,
членов иных выборных органов местного самоуправления

                                                              Форма N 4

Сведения
об общей сумме средств, поступивших в избирательные фонды
кандидатов, избирательных объединений и израсходованных из них
(на основании данных Сбербанка России)
____________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _
(наименование избирательной кампании)
____________________________________________________________________ _
(номер и наименование избирательного округа)

                   По состоянию на "______" ___________ 200____ года

                                                         в рублях

N п/п	ФИО кандидата (наименование избирательно- го объединения)	Поступило средств, всего	Израсходовано средств, всего	в том числе возвращено средств
				Всего	в том числе
					сумма	основание возврата
1	2	3	4	5	6	7

Председатель

избирательной комиссии

муниципального образования   ___________________    ____________________

                              (подпись, дата)       (инициалы, фамилия)