Приложение 4. Данные о кандидате (кандидатах), выдвинутом (-ых) группой избирателей по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение 4
к решению
территориальной избирательной
комиссии Ленинского района
от 18 августа 2005 г. N 10-4

Приложение

к протоколу

собрания группы избирателей

от "______" _______________ 2005 г.

Данные
о кандидате (кандидатах), выдвинутом (-ых)
группой избирателей по одномандатному
(многомандатному) избирательному округу
_____________________________________________________________
(наименование и номер соответствующего избирательного округа)

    1. _________________________________________________________________;

    (Фамилия, имя, отчество, дата и место  рождения,  гражданство,  адрес

места  жительства,  образование,  основное  место  работы  или   службы и

занимаемая должность (в случае  отсутствия  основного  места   работы или

службы - род занятий); если кандидат является депутатом, но  осуществляет

свою деятельность без отрыва от основной работы, -  сведения  об   этом с

указанием наименования  представительного  органа;  вид,  серия  и  номер

документа,  удостоверяющего  личность,  наименование  или   код   органа,

выдавшего  данный  документ,  и  дата  его   выдачи;     принадлежность к

общественному объединению и статус в нем); в случае  наличия  у  неснятой

или непогашенной судимости -  сведения  о  судимости;  в  случае  наличия

помимо гражданства России гражданства иностранного государства - сведения

об иностранном гражданстве)

    2. _________________________________________________________________;

    3. _________________________________________________________________;

    ... ________________________________________________________________.

Председатель собрания    ___________    _________________________________

                          (подпись)        (Фамилия, имя и отчество)

Секретарь собрания       ___________    _________________________________

                          (подпись)        (Фамилия, имя и отчество)

    Примечание: Фамилия, имя и отчество кандидата печатаются прописными

буквами.