Приложение 9 к Положению о помощнике депутата Тульской областной Думы. Листок по учету помощника, исполняющего обязанности на общественных началах

Приложение 9
к Положению о помощнике депутата
Тульской областной Думы

Листок по учету помощника, исполняющего обязанности на общественных началах

                          (заполняется собственноручно)

 Фамилия                                                 /-------------\

                 -------------------------------------   |    Место    |

 Имя                                                     |             |

                 -------------------------------------   |     для     |

 Отчество                                                |             |

                 -------------------------------------   | фотографии  |

                                                         \-------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

|Год, число, месяц и  место|                                            |

|рождения                  |                                            |

|(республика,         край,|                                            |

|область, населенный пункт)|                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Гражданство               |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Образование, специальность|                                            |

|по диплому                |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Паспорт или документ,  его|Серия _________________ номер _____________ |

|заменяющий                |Дата выдачи _______________________________ |

|                          |Кем выдан _________________________________ |

|                          |    _______________________________________ |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Место жительства  и  (или)|Почтовый индекс ___________________________ |                                 |

|место          пребывания,|Область, район ____________________________ |

|подтвержденные            |Город _____________________________________ |

|регистрацией,  либо  место|Улица _____________________________________ |

|фактического проживания   |дом ________ корпус _______ квартира ______ |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Телефон                   |________________        ___________________ |                       |

|                          |     служебный                домашний      |

\-----------------------------------------------------------------------/

"____" "_______________" 200__ г. ________________________ (Ф.И.О.)

                                  (подпись лица, заполняющего листок)