Приложение 5 к Положению о помощнике депутата Тульской областной Думы. Листок по учету помощника, работающего по совместительству

Приложение 5
к Положению
о помощнике депутата
Тульской областной Думы

Листок по учету помощника, работающего по совместительству

(заполняется собственноручно)

 Фамилия

                 -------------------------------------

 Имя

                 -------------------------------------

 Отчество

/-----------------------------------------------------------------------\

|Год, число, месяц и  место|                                            |

|рождения                  |                                            |

|(республика,         край,|                                            |

|область, населенный пункт)|                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Место  работы,     серия и|                                            |

|номер  трудовой книжки    |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Номер           страхового|                                            |

|свидетельства             |                                            |

|государственного          |                                            |

|пенсионного страхования   |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Код налоговой инспекции  и|                                            |

|номер      свидетельства о|                                            |

|постановке   на     учет в|                                            |

|налоговом           органе|                                            |

|физического лица по  месту|                                            |

|жительства  в   Российской|                                            |

|Федерации (ИНН)           |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Гражданство               |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Образование, специальность|                                            |

|по диплому                |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Паспорт или документ,  его|Серия ______________ номер ________________ |

|заменяющий                |Дата                                        |

|                          |выдачи_____________________________________ |

|                          |Кем                                         |

|                          |выдан______________________________________ |

|                          |     ______________________________________ |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Адрес места регистрации   |Почтовый индекс ___________________________ |

|                          |Область, район ____________________________ |

|                          |Город _________________ Улица _____________ |

|                          |дом ________ корпус ________ квартира _____ |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Адрес         фактического|Почтовый индекс ___________________________ |

|проживания                |Область, район ____________________________ |

|                          |Город _________________ Улица _____________ |

|                          |дом ________ корпус ________ квартира _____ |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Телефон                   |_______________         ___________________ |                       |

|                          |   служебный                  домашний      |                             |

\-----------------------------------------------------------------------/

"____" "_______________" 200__ г.    ________________________ (Ф.И.О.)

                                   (подпись лица, заполняющего листок)