Приложение 9 к Положению о помощнике депутата Тульской областной Думы. Листок по учету помощника, исполняющего обязанности на общественных началах

Приложение 9
к Положению
о помощнике депутата
Тульской областной Думы

Листок по учету помощника, исполняющего обязанности на общественных началах

(заполняется собственноручно)

 Фамилия

                 -------------------------------------

 Имя

                 -------------------------------------

 Отчество

                 -------------------------------------

/-----------------------------------------------------------------------\

|Год, число, месяц и  место|                                            |

|рождения                  |                                            |

|(республика,         край,|                                            |

|область, населенный пункт)|                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Гражданство               |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Образование, специальность|                                            |

|по диплому                |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Паспорт или документ,  его|Серия ______________ номер ________________ |

|заменяющий                |Дата                                        |

|                          |выдачи_____________________________________ |

|                          |Кем                                         |

|                          |выдан______________________________________ |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Место жительства  и  (или)|Почтовый индекс ___________________________ |

|место          пребывания,|Область, район ____________________________ |

|подтвержденные            |Город _________________ Улица _____________ |

|регистрацией,  либо  место|дом ________ корпус ________ квартира _____ |

|фактического проживания   |                                            |

|--------------------------+--------------------------------------------|

|Телефон                   |________________        ___________________ |                       |

|                          |     служебный                домашний      |                             |

\-----------------------------------------------------------------------/

"____" "_______________" 200__ г.    __________________________ (Ф.И.О.)

                                     (подпись лица, заполняющего листок)