Приложение. Опросный лист (примерная форма)

Приложение
к Положению
"О порядке назначения и проведения опроса
граждан в муниципальном образовании город Тула"

Опросный лист (примерная форма)

Опрос назначен _____________________________________________________

(название, дата и номер решения)

Вопрос (вопросы) опроса______________________________________________

Дата проведения опроса ______________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Вариант ответа (поставить любой знак)		Подпись и дата внесения
				За	Против

Опрос провел _________________________________________________________________

(Ф.И.О. , место жительства, данные паспорта или заменяющего его документа лица, осуществляющего сбор подписей, дата подписания)