Приложение 2. Форма подписного листа для проведения конференции граждан

Приложение 2
к решению
Собрания депутатов
муниципального образования
рабочий поселок Заокский
от 18 января 2007 г. N 14/3

Форма подписного листа для проведения конференции граждан

Подписной лист

_________________________________________________________________________

(наименование или описание территории, на которой проводится конференция)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении делегатом на

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес делегата)

конференцию жителей по вопросу

_________________________________________________________________________

   (формулировка вопроса (вопросов)

N п/п         ФИО       Дата         Серия        Адрес м/ж       Подпись

_________________________________________________________________________

                             рождения N паспорта

  1.

  2.

  Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

  серия, номер паспорта, адрес места жительства собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

   (дата и подпись)

  Уполномоченный инициативной группы

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

дата рождения, адрес места жительства уполномоченного

инициативной группы)

_________________________________________________________________________

                              (дата и подпись)