Приложение 4. Наградной лист

Информация об изменениях:

Законом Тульской области от 30 сентября 2013 г. N 2001-ЗТО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Тульской области
"О почетном звании "Почетный
гражданин Тульской области"
(с изменениями и дополнениями от 30 сентября 2013 г.)

Наградной лист

Почетное звание "Почетный гражданин Тульской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

(точное наименование организации)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________

5. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

____________________________________________________________________ _____

село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

(специальность по образованию,

____________________________________________________________________ _____

наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

8. Какими государственными наградами награжден (а) и даты

награждений ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год			Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления		ухода

____________________________________________________________________ _____

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

12. Сведения о наличии (отсутствии) вступившего в законную силу обвинительного приговора суда, постановления судьи, органа, должностного лица о назначении административного наказания, применении дисциплинарного взыскания ___________________.

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Кандидатура внесена

____________________________________________________________________ _____

(наименование организации, органа государственной власти, органа

____________________________________________________________________ _____

местного самоуправления)

Руководитель организации, органа

государственной власти,

органа местного самоуправления

____________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

"______" _____________________ г.