Приложение к Положению "О порядке назначения и проведения опроса граждан в муниципальном образовании Гурьевское Веневского района". Опросный лист

Приложение
к Положению
"О порядке назначения и
проведения опроса граждан в
муниципальном образовании
Гурьевское Веневского района"

Опросный лист

Опрос назначен___________________________________________________________

          (наименование решения (распоряжения) дата принятия и его номер)

Вопрос, вынесенный на опрос______________________________________________

Дата и место проведения опроса___________________________________________

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительс- тва	Данные паспорта	Варианты ответа		Подпись опраши- ваемого	Дата внесения подписи
					За	Против

Опрос провел_____________________________________________________________

            (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, данные  паспорта

                                 или заменяющего

_________________________________________________________________________

     его документа лица, осуществляющего сбор подписей и дата подписания)

_________________________________________________________________________