Приложение N 1 к Порядку предоставления жилых помещений специализированного жилищного фонда МО Дубенский район

Приложение N 1
к Порядку
предоставления жилых помещений
специализированного жилищного фонда
МО Дубенский район

                                _________________________________________

                                        (уполномоченный орган)

                                от_______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                паспорт:_________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                            Заявление

      Прошу  Вас  принять  меня  на  учет  в  качестве     нуждающегося в

предоставлении   служебного   жилого   помещения        в      связи    с

______________________________________________________________________

(указать причину, назначением на муниципальную должность

                 МО Дубенский район,

_________________________________________________________________________

 избранием на выборную должность  в  орган  местного  самоуправления,

         прохождением муниципальной службы МО Дубенский район

_________________________________________________________________________

          трудовыми отношениями с муниципальным учреждениями)

Состав моей семьи ___________________________ человек.

Заявитель _______________________________________________________________

                      (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

Члены семьи заявителя:

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________ (Ф.И.О.)  __________________________________(Ф.И.О.)

____________________ (Ф.И.О.)  __________________________________(Ф.И.О.)

"____" __________ 20___ г.     Подпись заявителя ________________________