Приложение 1. Реестр заявлений(обращений) о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования

Приложение 1
к постановлению
избирательной комиссии
Тульской области
от 14 ноября 2007 г. N 11-6

Местный референдум по вопросу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

                     "_____"___________________200__года

                            (дата голосования)

                       Участковая комиссия референдума

                         участок референдума N______

             _________________________________________________

                        (место нахождения, телефон)

Реестр заявлений(обращений) о предоставлении возможности
проголосовать вне помещения для голосования

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника референдума и адрес его места жительства	Дата и время подачи письменного заявления (устного обращения)	Причина, по которой участник референдума не может прибыть в помещение для голосования	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства лица, при содействии которого передано обращение	Фамилия, инициалы и подпись члена комиссии, принявшего обращение
1	2	3	4	5	6

Председатель участковой комиссии_______________     _____________________

                                    подпись           инициалы, фамилия

Секретарь участковой комиссии__________________     _____________________

                  МП                подпись           инициалы, фамилия