Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выплата пособия по беременности и родам и ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности". Заявка N _____ от ______________ 20____ года на финансовое обеспечение расходов за счет средств обязательного социального страхования пособиями неработающих матерей, уволенных в связи с ликвидацией предприятий, на ________________ 20___ года

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата пособия по беременности и
родам и ежемесячного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки
беременности"

Заявка N _____ от ______________ 20____ года
____________________________________________________________
(наименование района)
на финансовое обеспечение расходов за счет средств обязательного
социального страхования пособиями неработающих матерей,
уволенных в связи с ликвидацией предприятий,
на ________________ 20___ года

Вид пособия

Количество выплат

Сумма предполагаемых расходов

Почтовые расходы

Сумма заявки

на ква- ртал ква- ртал

в том числе

на ква- ртал ква- ртал

в том числе

на ква- ртал ква- ртал

в том числе

на ква- ртал ква- ртал

в том числе

1 ме- сяц

2 ме- сяц

3 ме- сяц

1 месяц

2 месяц

3 ме- сяц

1 месяц

2 ме- сяц

3 ме- сяц

1 месяц

2 ме- сяц

3 ме- сяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1. Оплата отпуска по беременности и родам, признанным в установленном порядке безработными.

в т.ч. выплаты сверх установленных норм гражданам, подвергшимся радиационному воздействию.

Х

Х

Х

Х

2. Пособие на рождение

3. Ежемесячное пособие по уходу за первым ребенком до 1,5 лет

в т. ч. выплаты сверх установленных норм гражданам, подвергшимся радиационному воздействию.

Х

Х

Х

Х

4. Ежемесячное пособие по уходу за вторым и последующим ребенком до 1,5 лет

в т. ч. выплаты сверх установленных норм гражданам, подвергшимся радиационному воздействию.

Х

Х

Х

Х

5. Единовремен- ное пособие вставшим на учет в ранние сроки беременности

6. Итого

в т. ч. выплаты сверх установленных норм гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

Х

Х

Х

Х

7. Остаток неиспользован- ных средств на начало квартала

Х

Х

Х

в т. ч. выплаты сверх установленных норм гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

Х

Х

Х

8. Сумма заявки с учетом неиспользован- ного остатка

Х

в т. ч. выплаты сверх установленных норм гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

Х

Руководитель         _________________________   ________________________

                           (подпись)               (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер    _________________________   _________________________

                           (подпись)               (расшифровка подписи)

Исп. __________________________, тел. ____________________