Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выплата пособия по беременности и родам и ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата пособия по
беременности и родам и
ежемесячного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки
беременности"

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

            В ________________комитет (отдел) социальной защиты населения

            департамента социального развития Тульской области

            от __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

            _____________________________________________________________

            (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

                      корпус, квартира, дата регистрации)

            _____________________________________________________________

           Номер контактного телефона: __________________________________

           Паспорт: _____________________________________________________

                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

           ______________________________________________________________

           Дата рождения: _______________________________________________

                               (число, месяц, год)

           С паспортом сверено: _________________________________________

                                    (подпись, специалиста)

Заявление

       Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

                          нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
ежемесячное пособие на детей
ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
государственное единовременное пособие при рождении ребенка
областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет
ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
единовременное пособие по беременности и родам
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ::. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением на сберкнижку  л/счет

_____________________________

(N филиала сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N __________________________________

Сообщаю  сведения  о   членах   моей   семьи,   а       также иных лицах,

зарегистрированных  либо  проживающих  со  мной  по   месту   постоянного

жительства по состоянию на  " ____ " _____________________ 200__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степ. родст- ва	Чл. сем. д/суб (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год, полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количес- тво (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Справка из ЖЭУ о составе семьи
3. Копия трудовой книжки
4. Копия свидетельства о рождении ребенка
5. Копия справки МСЭ
6. Копия свидетельства о браке
7. Копия свидетельства о расторжении брака
8. Копия свидетельства об установлении отцовства
9. Справка об учебе ребенка
10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11. Справка одинокой матери (форма 25) , выданная органами ЗАГСа
12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13. Справки о доходах семьи
14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15. Копия документа о праве на льготы
16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением

Дата подачи заявления _________________

Подпись заявителя  ____________________

Заявление N ___________ и  документы  гр._______________________________

(рег. N     заявл.) принял _____________________________________________

                               (дата, подпись специалиста)

проверил _______________________________________________________________

                               (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с

__________ по ___________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления  с __________ по ___________

Заявление N ___________ и документы

гр.____________________________________________________

                      (рег..N заявл.)

принял_________________________________________________

               (дата, подпись специалиста)