Приложение N 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги "Расчет, перерасчет компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, учет членов семей погибших (умерших) военнослужащих и регистрация справок о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг". Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Расчет, перерасчет компенсационных выплат
членам семей погибших (умерших) военнослужащих и
сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной
власти в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг, учет членов семей
погибших (умерших) военнослужащих и регистрация
справок о праве на получение компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате жилого
помещения, коммунальных и других видов услуг"

  В _________________ комитет (отдел) социальной защиты населения

департамента социального развития Тульской области

  от ________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     ________________________________________________________

    (место регистрации: почтовый индекс,  город, улица, дом, корпус,

     квартира, дата регистрации)

     ________________________________________________________

  Номер контактного телефона: _______________________________

  Паспорт: __________________________________________________

                         (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

      _______________________________________________________

  Дата рождения: ____________________________________________

                         (число, месяц, год)

  С паспортом сверено: ______________________________________

                         (подпись, специалиста)

заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "Х"

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ::. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ...............
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, подлежащих компенсации _______________________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника федерального органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475)

с последующим перечислением в кредитную организацию____________________

_______________________________________________________________________

(N кредитной организации)

__________________________ на лицевой счет_____________________________

                                                  (N л/счета)

      или почтовое отделение N    _______________________

Сообщаю сведения  о членах  моей  семьи,   а       также иных лицах,

зарегистрированных либо проживающих со мной по   месту   постоянного

жительства по состоянию на  " ____ " _____________________ 200__ г.:

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистра- ции	Адрес фактического проживания	Степ. родства	Чл. сем. д/суб (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

- обязан в течение десяти дней сообщить в ___________ комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.) или прекращение его выплаты;

- в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

- предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

- ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально - бытовое и семейное положение:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии докумен- та
1	Копия паспорта заявителя
2	Справка из ЖЭУ о составе семьи
3	Копия трудовой книжки
4	Копия свидетельства о рождении ребенка
5	Копия справки МСЭ
6	Копия свидетельства о браке
7	Копия свидетельства о расторжении брака
8	Копия свидетельства об установлении отцовства
9	Справка об учебе ребенка
10	Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11	Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
12	Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13	Справки о доходах семьи
14	Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15	Копия документа о праве на льготы
16	Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17	Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
18	Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти
19	Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя

Дата подачи заявления_________________Подпись заявителя________________

Заявление N___________и документы гр.__________________________________

    (рег..N     заявл.)

                      принял___________________________________________

                                    (дата, подпись специалиста)

                      проверил ________________________________________

                                    (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_______________________________________________________________________

                 (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

В случае  назначения субсидии     период   очередной перерегистрации

с _________ по___________.

В   случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с __________ по ___________.

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших

(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере

платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг,

предоставляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.

Заявление N ___________ и документы гр.________________________________

                                            (рег..N заявл.)

принял_________________________________________________________________                                                       (дата,

                    (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_______________________________________________________________________

                  (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

В случае назначения   субсидии  период  очередной   перерегистрации с

__________ по ___________.

В   случае назначения ежемесячных пособий на детей  период  очередного

переоформления с __________ по ___________.

В случае   предоставления компенсационных выплат членам семей погибших

(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых  федеральных  органов

исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере

платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов  услуг,

предоставляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.

Заявление N ___________ и документы

гр._________________________________________________

                     (рег..N заявл.)

принял______________________________________________

              (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

______________________________________________________________________

                  (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

В случае назначения      субсидии период очередной перерегистрации    с

__________ по ___________.

В случае    назначения ежемесячных пособий на детей  период  очередного

переоформления с __________ по ___________.

В случае      предоставления компенсационных выплат членам семей погибших

(умерших) военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных  органов

исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере

платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и  других  видов  услуг,

предоставляются по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.

Заявление N ___________ и документы

гр.____________________________________________________

                     (рег..N заявл.)

принял_________________________________________________

               (дата, подпись специалиста)