Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выплата единовременного пособия при рождении ребенка". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата единовременного
пособия при рождении ребенка"

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

           В ________________комитет (отдел) социальной защиты населения

           департамента социального развития Тульской области

           от __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

           _____________________________________________________________

           (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

           корпус, квартира, дата регистрации)

           _____________________________________________________________

           Номер контактного телефона: _________________________________

           Паспорт: ____________________________________________________

                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

           _____________________________________________________________

           Дата рождения: ______________________________________________

                                 (число, месяц, год)

           С паспортом сверено: ________________________________________

                                    (подпись, специалиста)

Заявление

       Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

                          нужное отметить "Х"

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
ежемесячное пособие на детей
ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
государственное единовременное пособие при рождении ребенка
областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет
ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
единовременное пособие по беременности и родам
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ::. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением на сберкнижку  л/счет_____________________

______________________________________________________________________

                 (N филиала сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N _____________________________________________

Сообщаю  сведения  о   членах  моей семьи,   а       также иных лицах,

зарегистрированных  либо  проживающих со мной по   месту   постоянного

жительства по состоянию на  " ____ " _____________________ 200__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактическо- го проживания	Степень родства	Члены семьи д/суб ("+")	Совмест- ное хозяйст- во (" + ")	Примеча- ние

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ______ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в комитет (отдел) социальной защиты населения департамента социального развития Тульской области об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год; полный пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении года либо достижения ребенком 16 лет.

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания), а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта заявителя
2. Справка из ЖЭУ о составе семьи
3. Копия трудовой книжки
4. Копия свидетельства о рождении ребенка
5. Копия справки МСЭ
6. Копия свидетельства о браке
7. Копия свидетельства о расторжении брака
8. Копия свидетельства об установлении отцовства
9. Справка об учебе ребенка
10. Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11. Справка одинокой матери (форма 25) , выданная органами ЗАГСа
12. Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13. Справки о доходах семьи
14. Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15. Копия документа о праве на льготы
16. Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением

Дата подачи заявления _________________

Подпись заявителя _____________________

Заявление N ___________ и документы гр.

____________________________________________________

            (рег.N заявл.)

принял _____________________________________________

            (дата, подпись специалиста)

проверил ___________________________________________

            (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с _______

по _______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с __________ по ___________

Заявление N ___________ и документы

гр._________________________________________________

                    (рег. N заявл.)

принял_________________________________________________

          (дата, подпись специалиста)