Приложение N 1 к Административному регламенту по исполнению государственной функции "Лицензирование образовательной деятельности" В департамент образования Тульской области.Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
"Лицензирование образовательной деятельности"
В департамент образования
Тульской области

Заявление

Прошу выдать лицензию ___________________________________________________

                                     организационно-правовая форма

________________________________________________________________________,

полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом

(положением о филиале)

зарегистрированного по адресу __________________________________________,

                                  место нахождения соискателя лицензии

 на  право  ведения  образовательной  деятельности  по  нижеперечисленным

 образовательным программам на срок ___ лет*.

Образовательные программы				Квалификации (степени), присваивае- мые по завершении образования	Контингент обучающихся, воспитанников					Срок окончания действую- щей лицензии
Код	Наименование	Уровень (ступень), направлен- ность	Нормативный срок освоения		Всего	из группы 7
						очно	очно- заоч- но	заоч- но	экс- тер- нат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

_________________________________________________________________________

     фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                        банковские реквизиты, ИНН

М.П.       Учредитель(и) соискателя лицензии

           (полное наименование, адрес юридических лиц;

Ф. И. О. физических лиц)  _______________   ____________________

                           подпись           Ф.И.О.

   ____ ____________20___ г.