Приложение N 1.

Приложение N 2
к решению
Тульской городской Думы
от 26 декабря 2007 г. N 39/879

Приложение N 2
к Правилам
благоустройства,
обеспечения чистоты и порядка
на территории города Тулы

                        Администрация города Тулы

          Территориальное управление администрации города Тулы

                       по ________________ району

                                 Заявка

         на получение ордера (разрешения) на производство работ

                          на территории г. Тулы

г. Тула                                           "___" _________200__ г.

Заказчик (юридическое лицо)______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель_____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

адрес:___________________________________________________________________

___________________________________ тел._________________________________

ИНН ______________ расч. счет____________________________________________

Банк_____________________________________________________________________

БИК _________________ корсчет____________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)_______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

место рождения ________________________, дата рождения "___"______ 19__ г.

домашний адрес _____________________________, тел._______________________

Паспорт: серия _____ N _________, дата выдачи____________________________

кем выдан________________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия_____________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано___________________________

ИНН______________________________________________________________________.

Объект и его назначение__________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район____________________________________________________________________

Проект N ____________ разработан_________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта и других видов

работ:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид работ:_______________________________________________________________

(Новая прокладка, реконструкция, демонтаж, некапитальные объекты,

                        изменение фасадов и т.д.)

_________________________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________ кв. м; газон __________ кв. м; грунт

__________ кв. м;

бордюр (поребрик) ________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" __________ 200__ г.

по "____" ____________ 200__ г.

                   Гарантийные обязательства заказчика

          Договор с  подрядной  организацией  имеется.  Объект  обеспечен

проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения

работ. В случае прекращения работ (консервации)  по  вине  заказчика  или

несоблюдения подрядной  организацией  сроков  проведения  работ  заказчик

несет  ответственность  за  состояние  благоустройства   на     объекте и

прилегающей  к  ней  территории.  Об   административной   ответственности

предупрежден.

"____" ______ 200__ г.___________________________________________________

                       (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель_____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес____________________________________________________________________

______________________________________ тел.______________________________

Лицензия N ____________ от ______________ действительна до_______________

ИНН _____________________ расч. счет_____________________________________

Банк_____________________________________________________________________

БИК ________________________ корсчет_____________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо)______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "___" ________19__ г.

домашний адрес ____________________________, тел.________________________

Паспорт: серия ___ N ____, дата выдачи _______, кем выдан________________

_________________________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия_____________________

N ______, дата выдачи _________, кем выдано______________________________

_______________________________ ИНН______________________________________

                  Гарантийные обязательства подрядчика

    Гарантируем     соблюдение        сроков             проведения работ,

восстановление нарушенного благоустройства  и  четкое  соблюдение  Правил

благоустройства, обеспечения чистоты и порядка на территории города Тулы,

а также других нормативных актов в  части  внешнего   благоустройства. Об

административной ответственности предупрежден.

"___" _____________ 200__ г.

_____________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

_____________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Согласовано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания представителя территориального управления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, Ф.И.О.)