Приложение N 1 к административному регламенту предоставления государственной услуги. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительного
пожизненного ежемесячного материального
обеспечения с последующей индексацией
Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации, полным кавалерам
ордена Славы, Героям
Социалистического Труда, полным
кавалерам ордена Трудовой Славы"

                                В _________________комитет (отдел) социальной защиты населения

                                департамента социального развития Тульской области

                                от ___________________________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество)

                                ______________________________________________________________

                                (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,

                                квартира, дата регистрации)

                                ______________________________________________________________

                                Номер контактного телефона: __________________________________

                                Паспорт: _____________________________________________________

                                           (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                ______________________________________________________________

                                Дата рождения: _______________________________________________

                                                   (число, месяц, год)

                                С паспортом сверено: ________________________________________

                                                            (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки: нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ::. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как .................................................
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, подлежащих компенсации ___________________________________________________________ ______ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение (Закон N 228-ЗТО)

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет ____________________________

                                                 N филиала сбербанка, л/счета)

или почтовое отделение N   __________________________________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного
жительства по состоянию на
" ____ " _____________________ 200__ г.:

	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактическо- го проживания	Степ. родст- ва	Чл. сем. д/суб (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	При м.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

- обязан в  течение  десяти  дней  сообщить  в  _______________  комитет

(отдел) социальной защиты  населения  департамента  социального  развития

Тульской области об  изменениях  материального  положения  моей   семьи и

прочих  обстоятельствах,  влекущих  изменение   размера   государственной

социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства,

временное  выбытие  членов  семьи  и  изменение  доходов    членов семьи,

вступление   вдовы   (вдовца)   в   новый   брак,     достижение ребенком

установленного возраста и др.) или прекращение его выплаты;

- в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная  сумма

будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

- предупрежден об ответственности за достоверность  представленных  мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся;

- ежемесячное пособие на детей назначается сроком на  один  год;  полный

пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении

года либо достижения ребенком 16 лет.

 Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных

мною сведений (в т.ч.  сведений  о  доходах  всех  членов  моей   семьи и

материально - бытовых  условий  проживания),  а  также  на  использование

представленных мною сведений в целях наиболее эффективного  осуществления

комитетом (отделом) своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально  -

бытовое и семейное положение:

	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	Копия паспорта заявителя
2	Справка из ЖЭУ о составе семьи
3	Копия трудовой книжки
4	Копия свидетельства о рождении ребенка
5	Копия справки МСЭ
6	Копия свидетельства о браке
7	Копия свидетельства о расторжении брака
8	Копия свидетельства об установлении отцовства
9	Справка об учебе ребенка
10	Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11	Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
12	Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13	Справки о доходах семьи
14	Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
15	Копия документа о праве на льготы
16	Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17	Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
18	Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
19	Копия документа, содержащего реквизиты структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации и лицевого счета заявителя

Дата подачи заявления_________________ Подпись заявителя _________________

Заявление N______________ и документы гр. ________________________________

           (рег..N заявл.)

                            принял ___________________________________________

                                      (дата, подпись специалиста)

                            проверил _________________________________________

                                      (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

мне предложено представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с___ по ___

В случае  назначения  ежемесячных  пособий  на  детей  период  очередного

переоформления с __________ по ___________

     В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших

(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых  органов  исполнительной

власти оригиналы документов, содержащих сведения о  размере  платежей  по

оплате   жилых   помещений,   коммунальных   и   других      видов услуг,

предоставляются      по      истечении           каждых      последующих

3-месячных периодов.

Дата ___________ Подпись заявителя_______________________________________

Заявление N ______________ и документы гр. ______________________________

            (рег..N заявл.)

                    принял_______________________________________________

                              (дата, подпись специалиста)

                    проверил ____________________________________________

                              (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___ по __

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с _________ по __________

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

          (рег..N заявл.)

принял___________________________________________________________________

(подпись специалиста)

:::::::::::::::::::.:::линия отреза::::::::::::::::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                 (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ___по ___

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с __________ по __________

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

           (рег..N заявл.)

принял___________________________________________________________________

                  (подпись специалиста)

::::::::::::::::::::.::линия отреза::::::::::::::::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с___ по____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с __________ по _________

Заявление N ___________ и документы гр.__________________________________

          (рег..N заявл.)

принял___________________________________________________________________

                  (подпись специалиста)