Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Выплата ежемесячного социального пособия детям, оставшимся без попечения родителей". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата ежемесячного
социального пособия детям,
оставшимся без попечения родителей"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В _________________комитет (отдел) социальной защиты населения

департамента социального развития Тульской области

от _____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,  город, улица, дом, корпус,

квартира, дата регистрации)

________________________________________________________________

Номер контактного телефона: ____________________________________

Паспорт:________________________________________________________

                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________

Дата рождения:__________________________________________________

                            (число, месяц, год)

С паспортом сверено: ___________________________________________

                        (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
ежемесячное пособие на детей
ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
государственное единовременное пособие при рождении ребенка
областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
областное ежемесячное пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
материальная помощь при многоплодном рождении (трех и более детей)
ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет
ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
единовременное пособие по беременности и родам
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ::. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ::::::::.......
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы

с последующим перечислением на сберкнижку л/счет ____________________

                                                 (N филиала сбербанка,

_____________________________________________________________________

л/счета)

или почтовое отделение N ____________________________________________

Сообщаю  сведения  о   членах   моей   семьи,   а       также иных лицах,

зарегистрированных  либо  проживающих  со  мной  по   месту   постоянного

жительства по состоянию на  " ____ " _____________________ 20__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Члены семьи для суб (" +")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

     обязан в течение десяти дней сообщить в комитет  (отдел)  социальной

защиты населения департамента социального развития  Тульской  области  об

изменениях материального положения моей семьи и  прочих  обстоятельствах,

влекущих изменение размера государственной социальной  помощи  (изменение

состава семьи, места постоянного  жительства,  временное  выбытие  членов

семьи и изменение доходов членов семьи) или прекращение его выплаты;

     в случае несообщения  об  указанных  фактах,  незаконно  выплаченная

сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

     предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся;

     ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один год;  полный

пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении

года либо достижения ребенком 16 лет.

     Согласен  на   проверку   органами   социальной   защиты   населения

представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов  моей

семьи  и  материально  -  бытовых  условий  проживания),   а   также   на

использование представленных мною сведений в целях наиболее  эффективного

осуществления комитетом (отделом) своих функций.

Мною  представлены  следующие  документы,  подтверждающие   материально -

бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количест- во (шт.)	Подпись в принятии документа
Копия паспорта опекуна (попечителя) либо справка о нахождении ребенка в государственном учреждении для детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Справка с места жительства ребенка
Копия трудовой книжки
Копия свидетельства о рождении ребенка
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справка одинокой матери (форма 25) , выданная органами ЗАГСа
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа, подтверждающего факт отсутствия попечения над ребенком единственного или обоих родителей (решение суда о лишении родительских прав, ограничении в родительских правах и т.п.)
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия документа об установлении опеки (попечительства)
Справка о неполучении ребенком государственной пенсии, установленной федеральным законодательством

Дата подачи заявления_________________Подпись заявителя __________________

Заявление N________________и документы гр. _______________________________

           (рег. N  заявл.)

принял____________________________________________________________________

                      (дата, подпись специалиста)

проверил__________________________________________________________________

                      (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

__________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________

5.________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ____по ___

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N _______________ и документы гр._______________________________

            (рег. N заявл.)

принял____________________________________________________________________

                   (дата, подпись специалиста)

проверил__________________________________________________________________

                   (дата, подпись специалиста)