Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты с последующей индексацией отдельным категориям жителей Тульской области". Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты с последующей индексацией
отдельным категориям жителей
Тульской области"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

В _________________комитет (отдел) социальной защиты населения

  департамента

социального развития Тульской области от ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,  город, улица, дом, корпус,

квартира, дата регистрации)

_____________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _________________________________

Паспорт:_____________________________________________________

         (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________________

Дата рождения:_______________________________________________

                (число, месяц, год)

С паспортом сверено:_________________________________________

                      (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки: нужное отметить " Х "

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ___________________________________________________
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов из-за нахождения в розыске, отбывания наказания
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежемесячное пособие до 1,5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- единовременное пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь на ::. чел.
Скидка на оплату жилья и коммунальных услуг малоимущим многодетным семьям (30%)
Бесплатный проездной билет детям из многодетных семей к месту учебы и обратно
Справка на получение социальной стипендии
Продуктовый набор
Справка на получение специальных молочных продуктов детям 1-3 годов жизни
Вещевая помощь
Ежемесячная денежная выплата региональным льготникам как ::::::::::::...
Ежемесячная выплата семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Единовременная материальная помощь семьям военнослужащих (Закон Тульской области N 654-ЗТО)
Выплата компенсационных премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 5142-1)
Компенсационная выплата в связи с расходами по оплате ________________________________________________________ указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, ________________________________________________________ подлежащих компенсации ________________________________________________ как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника органа исполнительной власти) ненужное зачеркнуть (постановление Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475)
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Дополнительное пожизненное материальное обеспечение (Закон Тульской области N 228-ЗТО)

с последующим перечислением в кредитную организацию __________________________

                                                    (N кредитной организации)

на лицевой счет ______________________________________________________________

                (N лицевого счета)

или почтовое отделение N   _____________________

Сообщаю  сведения  о   членах   моей   семьи,   а       также иных лицах,

зарегистрированных  либо  проживающих  со  мной  по   месту   постоянного

жительства по состоянию на " ____ " _____________________ 200__ г.:

Фамилия, имя, отчество	Адрес регистра- ции	Адрес фактическо- го проживания	Степ. родст- ва	Чл. сем. д/суб (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Прим.

Оплата жилья и коммунальных услуг с учетом льгот составляет ________ руб.

Я ознакомлен, с тем, что:

    обязан в течение  десяти  дней  сообщить  в  _______________  комитет

(отдел) социальной защиты  населения  департамента  социального  развития

Тульской области об  изменениях  материального  положения  моей   семьи и

прочих  обстоятельствах,  влекущих  изменение   размера   государственной

социальной помощи (изменение состава семьи, места постоянного жительства,

временное  выбытие  членов  семьи  и  изменение  доходов    членов семьи,

вступление   вдовы   (вдовца)   в   новый   брак,     достижение ребенком

установленного возраста и др.) или прекращение его выплаты;

    в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма

будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

    предупрежден об ответственности за достоверность представленных  мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся;

    ежемесячное пособие на детей назначается сроком на один  год;  полный

пакет документов представляется в случае продолжения выплаты по истечении

года либо достижения ребенком 16 лет.

    Согласен   на   проверку   органами   социальной     защиты населения

представленных мною сведений (в т.ч. сведений о доходах всех членов  моей

семьи и материально-бытовых условий проживания), а также на использование

представленных мною сведений в целях наиболее эффективного  осуществления

комитетом (отделом) своих функций.

    Мною     представлены     следующие     документы,     подтверждающие

материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количест- во (шт.)	Подпись в принятии докумен- та
Копия паспорта заявителя
Справка из ЖЭУ о составе семьи
Копия трудовой книжки
Копия свидетельства о рождении ребенка
Копия справки МСЭ
Копия свидетельства о браке
Копия свидетельства о расторжении брака
Копия свидетельства об установлении отцовства
Справка об учебе ребенка
Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
Справки о доходах семьи
Свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя
Копия документа о праве на льготы
Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
Копия удостоверения о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Копия справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг, выданной членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых органов исполнительной власти
Копия документа, содержащего реквизиты кредитной организации и лицевого счета заявителя
Копия документа об образовании (для медицинских и фармацевтических работников и специалистов государственной ветеринарной службы)
Пенсионное удостоверение (для граждан, вышедших на пенсию)

Дата подачи заявления  _________________Подпись заявителя ____________________

Заявление N ___________ и документы гр._______________________________________

           (рег. N заявл.)

принял_________________________________________________

       (дата, подпись специалиста)

проверил_______________________________________________

         (дата, подпись специалиста)

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_____________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1.___________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с ____по ______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

     В случае предоставления компенсационных выплат членам  семей погибших

(умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых  органов   исполнительной

власти оригиналы документов, содержащих сведения о  размере   платежей  по

оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предоставляются

по истечении каждых последующих 3-месячных периодов.

Дата _______________________ Подпись заявителя_______________________

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с_____по______

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ____________ и документы гр._____________________________________

           (рег. N заявл.)

принял ___________________________________________________

        (дата, подпись специалиста)

проверил _________________________________________________

         (дата, подпись специалиста)

:::::::::::::::::::::::::.::линия отреза:::::::::.::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с____по_____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.___________________________________

           (рег. N заявл.)

принял ___________________________________________________________________

            (дата, подпись специалиста)

проверил_____________________________________________________

            (дата, подпись специалиста)

:::::::::::::::::::::::::.::линия отреза:::::::::.::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с_____по_____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.________________________________________

           (рег. N заявл.)

принял_________________________________________________

         (дата, подпись специалиста)

проверил_________________________________________________

         (дата, подпись специалиста)

:::::::::::::::::::::::::.::линия отреза:::::::::.::::::::::::::::.

Кроме указанных мер социальной поддержки, для назначения

_________________________________________________________________________

                   (указать меру социальной поддержки)

предлагаем Вам представить следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередной перерегистрации с_____по_____

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного

переоформления с ________ по _______

Заявление N ___________ и документы гр.____________________________________

           (рег. N заявл.)

принял _________________________________________________

        (дата, подпись специалиста)

проверил________________________________________________

         (дата, подпись специалиста)